慢性充血性心力衰竭

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1、慢性充血性心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常情況下，由各種心臟病引起的心排血量減少，因而不能滿足組織代謝需要的綜合征。心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)的被動充血，故又稱充血性心力衰竭。按其臨床表現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】1．國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)隱性或無癥狀性心力衰竭a．有器質(zhì)性心臟病史。b．有原發(fā)病癥狀，但無心力衰竭的癥狀。c．心電圖、超聲心動圖或X線胸片心房、心室擴(kuò)大或心室肥厚，舒張或(和)收縮功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)<50％，但無肺淤血表現(xiàn)。(2)癥狀性心力衰竭a．有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征。b．左心衰竭癥狀：容易疲乏，運(yùn)動耐力降低；不同程度的呼吸困難；咳嗽、咳痰和

2、咯血。體征：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底或全肺出現(xiàn)干羅音和(或)濕羅音。輔助檢查：心臟擴(kuò)大、心功能不全及肺淤血表現(xiàn)。c．右心衰竭癥狀：上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛，食欲不振、惡心、嘔吐，黃疸，少尿、夜尿增多。體征：發(fā)紺，頸靜脈充盈或怒張，肝臟大和壓痛，肝-頸靜脈逆流征陽性，全身出現(xiàn)水腫，胸、腹腔積液和心包積液。輔助檢查：右心或全心擴(kuò)大，心功能不全。全心衰竭：左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在。2．國外診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分心功能不全病人特別是老年人可無典型心力衰竭的癥狀，而僅表現(xiàn)為疲倦、神志改變、惡心、食欲不振。此外呼吸困難、疲倦、水腫等表現(xiàn)又并非心力衰竭的特征性表現(xiàn)，故心力衰竭的診斷應(yīng)結(jié)合具體病情

3、全面分析，對不典型病例可參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)(表*)。確診心力衰竭應(yīng)同時具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。表*充血性心力衰竭的Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要標(biāo)準(zhǔn)2.次要標(biāo)準(zhǔn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音肝大心臟增大胸腔積液急性肺水腫肺活量比最大值降低1／3舒張期奔馬律心動過速(心率>120次／分)靜脈壓升高(＞16cmH2O)勞力性呼吸困難肝-頸靜脈逆流征陽性3.主要或次要標(biāo)準(zhǔn)治療5d內(nèi)體重下降＞4．5kg3．心功能分級：根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外均采用。心功能I級體力活動不受限制，日?；顒訜o乏力、心悸、呼吸困

4、難癥狀。心功能Ⅱ級體力活動輕度受限，一般活動即有乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。心功能Ⅲ級體力活動明顯受限，輕度活動即有上述癥狀。心功能Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重?！局委煶绦颉?．病因治療：針對引起心功能不全的基礎(chǔ)心臟病的病因給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如冠心病使用抗心肌缺血藥物、進(jìn)行血管重建術(shù)(介入或外科手術(shù))，瓣膜性心臟病外科手術(shù)治療，介入或手術(shù)糾正先天性心臟病的異常，控制高血壓等。病因治療最大的障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚，很多病人常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時日至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭而不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時機(jī)。2．去除誘因：處于代償期的心力衰竭病人其心功能不全的臨床表現(xiàn)

5、通常在某些情況下會短時期內(nèi)加重，這些常見的情況(誘因)有：治療措施不當(dāng)，心律失常，各種感染和炎癥(特別是肺部和心臟本身)，體力活動、氣候變化和情緒激動，肺栓塞，使用抑制心臟或保鈉的藥物，伴發(fā)其他疾病。對所有充血性心力衰竭的病人必須認(rèn)真地尋找這些因素，并給予相應(yīng)的處理。例如，限制活動，注意休息，適當(dāng)限鹽，少食多餐，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡等一般治療。3．慢性心力衰竭本身的藥物治療：心力衰竭是任何原因引起的初始損傷(心肌梗死、炎癥或心臟負(fù)荷過重)，引起心臟結(jié)構(gòu)(心臟重構(gòu))和功能(功能下降)的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下(衰竭)。此外，心力衰竭是一種進(jìn)行性疾病，一旦起病以后，即使沒有新的心肌損害，臨

6、床也處于穩(wěn)定階段，仍可不斷發(fā)展。目前已經(jīng)明確，心臟功能下降后，激活機(jī)體的神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)，后者又會進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)并引起心室重構(gòu)，這又會導(dǎo)致心臟功能不全(心力衰竭)的加重，如此形成惡性循環(huán)，促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，這就是心力衰竭的病理生理機(jī)制。針對心力衰竭本身最有效的藥物治療方法應(yīng)從其病理生理機(jī)制上入手，干預(yù)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程，阻斷其惡性循環(huán)，改善心力衰竭病人的預(yù)后，而不是僅僅為了增加心臟收縮力，增加心排血量，改善心力衰竭的癥狀等血流動力學(xué)方面。由于分子生物學(xué)的發(fā)展和大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，隨著對心力衰竭機(jī)制的理解，心力衰竭的治療概念有了根本性的改變，治療也從單純的血流動力學(xué)的癥狀

7、改善轉(zhuǎn)向全面的神經(jīng)－內(nèi)分泌治療(更重要的是抑制神經(jīng)－內(nèi)分泌的過度激活)。從經(jīng)典的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的“心衰常規(guī)治療”中解脫出來，將循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的、新的常規(guī)治療——“神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑)＋利尿劑＋地高辛”廣泛應(yīng)用于臨床，使廣大病人受益。詳見[處方]。4．慢性心力衰竭的藥物治療：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、β受體阻滯劑。詳見[處方]。【處方】處