慢性充血性心力衰竭

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1、慢性充血性心力衰竭心力衰竭是指在靜脈回流正常情況下，由各種心臟病引起的心排血量減少，因而不能滿足組織代謝需要的綜合征。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和(或)體循環(huán)的被動(dòng)充血，故又稱充血性心力衰竭。按其臨床表現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】1．國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)隱性或無(wú)癥狀性心力衰竭a．有器質(zhì)性心臟病史。b．有原發(fā)病癥狀，但無(wú)心力衰竭的癥狀。c．心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線胸片心房、心室擴(kuò)大或心室肥厚，舒張或(和)收縮功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)<50％，但無(wú)肺淤血表現(xiàn)。(2)癥狀性心力衰竭a．有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征。b．左心衰竭癥狀：容易疲乏，運(yùn)動(dòng)

2、耐力降低；不同程度的呼吸困難；咳嗽、咳痰和咯血。體征：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底或全肺出現(xiàn)干羅音和(或)濕羅音。輔助檢查：心臟擴(kuò)大、心功能不全及肺淤血表現(xiàn)。c．右心衰竭癥狀：上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛，食欲不振、惡心、嘔吐，黃疸，少尿、夜尿增多。體征：發(fā)紺，頸靜脈充盈或怒張，肝臟大和壓痛，肝-頸靜脈逆流征陽(yáng)性，全身出現(xiàn)水腫，胸、腹腔積液和心包積液。輔助檢查：右心或全心擴(kuò)大，心功能不全。全心衰竭：左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。2．國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分心功能不全病人特別是老年人可無(wú)典型心力衰竭的癥狀，而僅表現(xiàn)為疲倦、神志改變、惡心、食欲不振。此外

3、呼吸困難、疲倦、水腫等表現(xiàn)又并非心力衰竭的特征性表現(xiàn)，故心力衰竭的診斷應(yīng)結(jié)合具體病情全面分析，對(duì)不典型病例可參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)(表*)。確診心力衰竭應(yīng)同時(shí)具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。表*充血性心力衰竭的Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要標(biāo)準(zhǔn)2.次要標(biāo)準(zhǔn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音肝大心臟增大胸腔積液急性肺水腫肺活量比最大值降低1／3舒張期奔馬律心動(dòng)過(guò)速(心率>120次／分)靜脈壓升高(＞16cmH2O)勞力性呼吸困難肝-頸靜脈逆流征陽(yáng)性3.主要或次要標(biāo)準(zhǔn)治療5d內(nèi)體重下降＞4．5kg3

4、．心功能分級(jí)：根據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)外均采用。心功能I級(jí)體力活動(dòng)不受限制，日常活動(dòng)無(wú)乏力、心悸、呼吸困難癥狀。心功能Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)即有乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。心功能Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即有上述癥狀。心功能Ⅳ級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。【治療程序】1．病因治療：針對(duì)引起心功能不全的基礎(chǔ)心臟病的病因給予適當(dāng)?shù)奶幚?，如冠心病使用抗心肌缺血藥物、進(jìn)行血管重建術(shù)(介入或外科手術(shù))，瓣膜性心臟病外科手術(shù)治療，介入或手術(shù)糾正先天性心臟病的異常，控制高血壓等。病因治療最大的障礙是發(fā)現(xiàn)和治

5、療過(guò)晚，很多病人常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭而不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時(shí)機(jī)。2．去除誘因：處于代償期的心力衰竭病人其心功能不全的臨床表現(xiàn)通常在某些情況下會(huì)短時(shí)期內(nèi)加重，這些常見(jiàn)的情況(誘因)有：治療措施不當(dāng)，心律失常，各種感染和炎癥(特別是肺部和心臟本身)，體力活動(dòng)、氣候變化和情緒激動(dòng)，肺栓塞，使用抑制心臟或保鈉的藥物，伴發(fā)其他疾病。對(duì)所有充血性心力衰竭的病人必須認(rèn)真地尋找這些因素，并給予相應(yīng)的處理。例如，限制活動(dòng)，注意休息，適當(dāng)限鹽，少食多餐，吸氧，維持水電解質(zhì)平衡等一般治療。3．慢性心力衰竭本身的藥物治療：心力衰竭是

6、任何原因引起的初始損傷(心肌梗死、炎癥或心臟負(fù)荷過(guò)重)，引起心臟結(jié)構(gòu)(心臟重構(gòu))和功能(功能下降)的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下(衰竭)。此外，心力衰竭是一種進(jìn)行性疾病，一旦起病以后，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床也處于穩(wěn)定階段，仍可不斷發(fā)展。目前已經(jīng)明確，心臟功能下降后，激活機(jī)體的神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)，后者又會(huì)進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)并引起心室重構(gòu)，這又會(huì)導(dǎo)致心臟功能不全(心力衰竭)的加重，如此形成惡性循環(huán)，促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，這就是心力衰竭的病理生理機(jī)制。針對(duì)心力衰竭本身最有效的藥物治療方法應(yīng)從其病理生理機(jī)制上入手，干預(yù)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，阻斷其

7、惡性循環(huán)，改善心力衰竭病人的預(yù)后，而不是僅僅為了增加心臟收縮力，增加心排血量，改善心力衰竭的癥狀等血流動(dòng)力學(xué)方面。由于分子生物學(xué)的發(fā)展和大型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，隨著對(duì)心力衰竭機(jī)制的理解，心力衰竭的治療概念有了根本性的改變，治療也從單純的血流動(dòng)力學(xué)的癥狀改善轉(zhuǎn)向全面的神經(jīng)－內(nèi)分泌治療(更重要的是抑制神經(jīng)－內(nèi)分泌的過(guò)度激活)。從經(jīng)典的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的“心衰常規(guī)治療”中解脫出來(lái)，將循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的、新的常規(guī)治療——“神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑)＋利尿劑＋地高辛”廣泛應(yīng)用于臨床，使廣大病人受益。詳見(jiàn)[處方]。4．慢性心力衰竭的藥物治療：應(yīng)

8、用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、β受體阻滯劑。詳見(jiàn)[處方]?！咎幏健刻?/p>