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1、急診氣管插管的若干問(wèn)題姚允泰（綜述）龔志毅（審校）中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730EmergencyIntubationOutsidetheOperatingRoomYun－taiYaoandZhi－yiGongDepartmentofanesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730ABSTRACT：Emergencyintubationremainsoneo
2、fthemostchallengingarenastomedicalstaffs，especiallyanestheticpractitioners.Severalissuesencounteredduringemergencyintubationoutsidetheoperatingroomarecoveredinthereview.Keywords：emergencyairway，rapidsequenceintubationCorrespondingauthor：Zhi－yiGongE-mail：zygong01@yahoo.com.cn摘要諸多臨床病理情況都可能導(dǎo)致通氣、氧
3、合不能，及時(shí)、有效的氣道管理能顯著改善預(yù)后，減少病殘和病死率。急診氣管插管是麻醉科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的日常工作。以下是本文所涉及的急診氣管插管中的若干問(wèn)題。關(guān)鍵詞急診；氣管插管；快誘插管1急診氣管插管的適應(yīng)證基于以下幾點(diǎn)評(píng)估可做出是否需急診插管的決斷[1]：1、氣道是否通暢和/或氣道保護(hù)是否存在；2、通氣和/或氧合是否足夠；3、預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)歸是否會(huì)導(dǎo)致前兩項(xiàng)的發(fā)生；4、同時(shí)要權(quán)衡插管的利弊；5、當(dāng)對(duì)是否需要?dú)夤懿骞艽嬖谝蓱]，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通氣道等人工氣道只是過(guò)渡性的措施，不能提供有效的氣道保護(hù)；2、通常來(lái)說(shuō)，不能維持氣道的患者往往也不能
4、保護(hù)氣道，氣道通暢且潮氣量滿(mǎn)意者也可能喪失氣道保護(hù)而導(dǎo)致誤吸；3、嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護(hù)性反射，相比之下吞咽反射在評(píng)估氣道保護(hù)能力方面更為可靠；4、心肺腦復(fù)蘇者，除非行除顫，也都應(yīng)先行控制氣道。2插管方法一旦做出了插管決定，下一步就是選擇最佳的插管方法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言的，有多種方法可供選擇：清醒插管（awaketechniques）、鎮(zhèn)靜插管（intubationwithoutparalysis或intubationminusparalysis,IMP)、快誘導(dǎo)插管（rapidsequenceintubation,RSI）等。“清醒”是指
5、患者在鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡(jiǎn)單的指令并給插管者一定的反饋，對(duì)所進(jìn)行的操作有適當(dāng)反應(yīng)[1]。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術(shù)。如果患者存在自主呼吸，并且上氣道相對(duì)干凈（無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)異物、無(wú)梗阻、無(wú)解剖變異），尤其當(dāng)患者牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí)，可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾被廣泛應(yīng)用于急診插管，但存在很多嚴(yán)重的弊端，相對(duì)于現(xiàn)有的其它插管技術(shù)沒(méi)有太多的優(yōu)勢(shì)。Roppolo等[2]人的研究顯示經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79%，一次成功率為61%，但與經(jīng)口明視插管相比，經(jīng)鼻盲插耗時(shí)長(zhǎng)、成功率低且并發(fā)癥多見(jiàn)。經(jīng)口明視插管適應(yīng)證有[1]：1、患者無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)或?yàn)l
6、死即“崩潰氣道（crashairway）”，且不存在牙關(guān)緊閉的情況；2、患者完全配合并能耐受喉鏡置入；3、可能存在插管困難或面罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個(gè)里程碑，尤其對(duì)于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管、頸椎制動(dòng)、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等[1]。通過(guò)皮球面罩通氣（bag-maskventilation,BMV）不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過(guò)多影響視野。纖支鏡插管的成功率可達(dá)70%-100%，但由于設(shè)備和病情等限制，急診行纖支鏡氣管插管的報(bào)道并不多見(jiàn)[3]?？煺T導(dǎo)插管是急診氣道管理的一項(xiàng)核心技
7、術(shù)，是指通過(guò)應(yīng)用強(qiáng)效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到無(wú)意識(shí)和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項(xiàng)技術(shù)[1,4],這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)（rapidsequenceinduction）”?？煺T導(dǎo)插管與上文所述急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對(duì)禁忌證。行快誘導(dǎo)插管最主要的原則是事先預(yù)計(jì)插管成功機(jī)率，并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)對(duì)方案[1]?？煺T導(dǎo)插管目的在于：1、快速準(zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。各家報(bào)道的急診快誘導(dǎo)插管的成功率都接近100
