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1、急診氣管插管的若干問題姚允泰（綜述）龔志毅（審校）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730EmergencyIntubationOutsidetheOperatingRoomYun－taiYaoandZhi－yiGongDepartmentofanesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730ABSTRACT：Emergencyintubat
2、ionremainsoneofthemostchallengingarenastomedicalstaffs，especiallyanestheticpractitioners.Severalissuesencounteredduringemergencyintubationoutsidetheoperatingroomarecoveredinthereview.Keywords：emergencyairway，rapidsequenceintubationCorrespondingauthor：Zhi－yiGongE-mail：zygong01@yah
3、oo.com.cn摘要諸多臨床病理情況都可能導(dǎo)致通氣、氧合不能，及時、有效的氣道管理能顯著改善預(yù)后，減少病殘和病死率。急診氣管插管是麻醉科醫(yī)生面臨的一項極具挑戰(zhàn)性的日常工作。以下是本文所涉及的急診氣管插管中的若干問題。關(guān)鍵詞急診；氣管插管；快誘插管1急診氣管插管的適應(yīng)證基于以下幾點評估可做出是否需急診插管的決斷[1]：1、氣道是否通暢和/或氣道保護是否存在；2、通氣和/或氧合是否足夠；3、預(yù)計轉(zhuǎn)歸是否會導(dǎo)致前兩項的發(fā)生；4、同時要權(quán)衡插管的利弊；5、當對是否需要氣管插管存在疑慮，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除。需要注意的是：1、口咽、鼻咽通氣道等人工氣道
4、只是過渡性的措施，不能提供有效的氣道保護；2、通常來說，不能維持氣道的患者往往也不能保護氣道，氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護而導(dǎo)致誤吸；3、嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護性反射，相比之下吞咽反射在評估氣道保護能力方面更為可靠；4、心肺腦復(fù)蘇者，除非行除顫，也都應(yīng)先行控制氣道。2插管方法一旦做出了插管決定，下一步就是選擇最佳的插管方法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言的，有多種方法可供選擇：清醒插管（awaketechniques）、鎮(zhèn)靜插管（intubationwithoutparalysis或intubationminusp
5、aralysis,IMP)、快誘導(dǎo)插管（rapidsequenceintubation,RSI）等?！扒逍选笔侵富颊咴阪?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡單的指令并給插管者一定的反饋，對所進行的操作有適當反應(yīng)[1]。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術(shù)。如果患者存在自主呼吸，并且上氣道相對干凈（無創(chuàng)傷、無異物、無梗阻、無解剖變異），尤其當患者牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時，可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾被廣泛應(yīng)用于急診插管，但存在很多嚴重的弊端，相對于現(xiàn)有的其它插管技術(shù)沒有太多的優(yōu)勢。Roppolo等[2]人的研究顯示經(jīng)鼻氣管插管的成功率為7
6、9%，一次成功率為61%，但與經(jīng)口明視插管相比，經(jīng)鼻盲插耗時長、成功率低且并發(fā)癥多見。經(jīng)口明視插管適應(yīng)證有[1]：1、患者無意識、無反應(yīng)或瀕死即“崩潰氣道（crashairway）”，且不存在牙關(guān)緊閉的情況；2、患者完全配合并能耐受喉鏡置入；3、可能存在插管困難或面罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個里程碑，尤其對于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管、頸椎制動、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等[1]。通過皮球面罩通氣（bag-maskventilation,BMV）不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對禁忌證，相對禁忌證包括上氣道梗阻
7、和血液分泌物過多影響視野。纖支鏡插管的成功率可達70%-100%，但由于設(shè)備和病情等限制，急診行纖支鏡氣管插管的報道并不多見[3]?？煺T導(dǎo)插管是急診氣道管理的一項核心技術(shù)，是指通過應(yīng)用強效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時間內(nèi)達到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項技術(shù)[1,4],這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導(dǎo)（rapidsequenceinduction）”?？煺T導(dǎo)插管與上文所述急診氣管插管的適應(yīng)證基本一致，不存在絕對禁忌證。行快誘導(dǎo)插管最主要的原則是事先預(yù)計插管成功機率，并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)對方案[1]。快誘導(dǎo)插管目的在于：1
8、、快速準確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。各家報道的急診快誘導(dǎo)插管的成功率都接近100
