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1、急診氣管插管的若干問題姚允泰（綜述）龔志毅（審校）中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730EmergencyIntubationOutsidetheOperatingRoomYun－taiYaoandZhi－yiGongDepartmentofanesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciences&PekingUnionMedicalCollege，Beijing100730ABSTRACT：Emergency
2、intubationremainsoneofthemostchallengingarenastomedicalstaffs，especiallyanestheticpractitioners.Severalissuesencounteredduringemergencyintubationoutsidetheoperatingroomarecoveredinthereview.Keywords：emergencyairway，rapidsequenceintubationCorrespondingauthor：Zhi－yiGongE-mai
3、l：zygong01@yahoo.com.cn摘要諸多臨床病理情況都可能導致通氣、氧合不能，及時、有效的氣道管理能顯著改善預后，減少病殘和病死率。急診氣管插管是麻醉科醫(yī)生面臨的一項極具挑戰(zhàn)性的日常工作。以下是本文所涉及的急診氣管插管中的若干問題。關鍵詞急診；氣管插管；快誘插管1急診氣管插管的適應證基于以下幾點評估可做出是否需急診插管的決斷[1]：1、氣道是否通暢和/或氣道保護是否存在；2、通氣和/或氧合是否足夠；3、預計轉(zhuǎn)歸是否會導致前兩項的發(fā)生；4、同時要權衡插管的利弊；5、當對是否需要氣管插管存在疑慮，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除。需
4、要注意的是：1、口咽、鼻咽通氣道等人工氣道只是過渡性的措施，不能提供有效的氣道保護；2、通常來說，不能維持氣道的患者往往也不能保護氣道，氣道通暢且潮氣量滿意者也可能喪失氣道保護而導致誤吸；3、嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護性反射，相比之下吞咽反射在評估氣道保護能力方面更為可靠；4、心肺腦復蘇者，除非行除顫，也都應先行控制氣道。2插管方法一旦做出了插管決定，下一步就是選擇最佳的插管方法。所謂“最佳”是基于患者病情、插管者和軟硬件支持而言的，有多種方法可供選擇：清醒插管（awaketechniques）、鎮(zhèn)靜插管（intubationwitho
5、utparalysis或intubationminusparalysis,IMP)、快誘導插管（rapidsequenceintubation,RSI）等。“清醒”是指患者在鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡單的指令并給插管者一定的反饋，對所進行的操作有適當反應[1]。經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管是三種常用的清醒插管技術。如果患者存在自主呼吸，并且上氣道相對干凈（無創(chuàng)傷、無異物、無梗阻、無解剖變異），尤其當患者牙關緊閉或未使用肌松藥時，可選擇經(jīng)鼻盲插。這一方法曾被廣泛應用于急診插管，但存在很多嚴重的弊端，相對于現(xiàn)有的其它插管技術沒有
6、太多的優(yōu)勢。Roppolo等[2]人的研究顯示經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79%，一次成功率為61%，但與經(jīng)口明視插管相比，經(jīng)鼻盲插耗時長、成功率低且并發(fā)癥多見。經(jīng)口明視插管適應證有[1]：1、患者無意識、無反應或瀕死即“崩潰氣道（crashairway）”，且不存在牙關緊閉的情況；2、患者完全配合并能耐受喉鏡置入；3、可能存在插管困難或面罩通氣困難的情況。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個里程碑，尤其對于困難氣道者，其適應證包括預期的困難插管、頸椎制動、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等[1]。通過皮球面罩通氣（bag-maskventila
7、tion,BMV）不能提供充分氧合是纖支鏡插管的絕對禁忌證，相對禁忌證包括上氣道梗阻和血液分泌物過多影響視野。纖支鏡插管的成功率可達70%-100%，但由于設備和病情等限制，急診行纖支鏡氣管插管的報道并不多見[3]?？煺T導插管是急診氣道管理的一項核心技術，是指通過應用強效靜脈誘導藥和速效肌松藥使患者在極短的時間內(nèi)達到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項技術[1,4],這一概念最初源于急診麻醉中的“快速順序誘導（rapidsequenceinduction）”。快誘導插管與上文所述急診氣管插管的適應證基本一致，不存在絕對禁忌證。行快誘導插管最
8、主要的原則是事先預計插管成功機率，并制定出可能的插管失敗后的應對方案[1]?？煺T導插管目的在于：1、快速準確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。各家報道的急診快誘導插管的成功率都接近100
