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1、經左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術治療胸段食管癌論文【摘要】目的報告經左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術治療胸段食管癌的臨床經驗。方法全組14例，男10例，女4例;平均年齡57.2歲，中段8例，中上段4例，中下段2例，臨床病理分期（TNM分期）Ⅰ期3例，Ⅱa期6例.freel，病變長度2～12cm，中上段4例，中段8例，中下段2例；其中多原發(fā)癌1例。全部術前經電子內窺鏡活檢，上消化道鋇餐造影確診。臨床病理分期（TNM分期）I期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期3例，Ⅲ期2例。病理診斷14例均為鱗狀細胞癌。1．2術前準備肺功能測試，腹部超聲，
2、胸片，選擇性檢查胸部CT，常規(guī)及生化檢驗，血型，備血400ml，術區(qū)備皮，加強患者營養(yǎng)。1．3手術方法患者右側臥位，頭部墊高略向后仰，頸部、左肩、左胸背部及左上臂皮膚消毒并用無菌單包扎左上肢。經左胸后外側切口，切除第7肋大部經肋床入胸，進胸游離食管腫瘤，腫瘤位于主動脈弓平面及以上者，先打開主動脈弓上縱隔胸膜探查切除的可能性；先游離腫瘤段食管，按區(qū)清掃食管旁及隆突淋巴結，于主動脈弓后及弓上段順食管間隙緊貼食管鈍性分離至胸鎖關節(jié)水平，分次處理食管血管，分離胸段食管完畢，肝脾之間做弧形切口打開膈肌將胃游離至幽門部，清掃膈旁、脾門及胃左動脈淋巴結，
3、胃上提估計頸部吻合無張力后，賁門部閉合器閉合，于賁門部切斷食管，食管斷端7＃絲線荷包縫扎，縫線保留，間斷漿膜層包埋賁門部及小彎側，將胃縮為管狀，胃底最高點置1、4、4號線縫標記，標記線與食管斷端結扎線連接并打結，將胃順方向納入食管床。再于左頸部胸鎖乳突肌前緣取斜切口，經胸廓上口將胃上提至頸部行胃－食管吻合。2結果全組12例獲根治性切除，無癌殘留，2例因腫瘤局部廣泛浸潤左主支氣管膜部及主動脈弓，為避免損傷膜部及主動脈弓，緊貼食管游離，將食管分離破裂，有部分腫瘤組織殘留，仍將全胃納入食管床上提至頸部與食管吻合。全組14例術后無吻合口漏，無手術死
4、亡，無胸腔積液，無呼吸衰竭，無喉返神經損傷，上切緣癌細胞均陰性。肺部感染2例，經霧化吸入、化痰、抗感染、鼓勵排痰治療痊愈。術后3～6天，拔除胸管，術后5天，拆除頸部縫線，術后8～10天拆除胸部縫線，均甲級愈合。術后4～5天，恢復流食，7天恢復半流質飲食，術后1個月恢復普通飲食。術后2周內治愈出院。術后1個月起，均行化療并隨訪，3例行規(guī)范放療。因隨訪時間短，無生存率統(tǒng)計。輕度反流性食管炎4例，口服雷尼替丁、硫糖鋁、嗎丁啉好轉。3討論近年食管癌絕大多數做食管次全切除頸部吻合，這樣才能保證充分切除長度［1］。目前一致認為食管次全切除、食管胃頸部吻
5、合為首選［3］。食管胃頸部吻合可降低圍手術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［4］。對腫瘤上緣距主動脈弓水平不足5cm者均采用食管次全切除，全胃食管床移植頸部吻合，自1983年棄用胸內主動脈弓上吻合術治療胸段食管癌［5］。切緣殘留癌是影響食管癌患者術后生存率的重要因素。既往認為食管癌切除的長度應為肉眼所見腫瘤上、下各5cm。由于部分腫瘤食管癌具有多點起源和淋巴結跳躍性轉移的特點，近年來有報道距腫瘤5cm切除已顯不足［6］。本組14例，根治性切除12例，姑息性切除2例，總手術切除率100％，無手術死亡，無嚴重手術并發(fā)癥發(fā)生，切緣無殘留癌發(fā)生。經左胸食管次全切
6、除及食管－胃左頸部吻合重建消化道，符合腫瘤切除原則，明顯降低殘端癌細胞陽性率。胃移植于食管床符合生理解剖，不減少胸腔容積，對呼吸影響小。因胃移植路徑短且直，可充分利用食管及胃的長度，在充分切除腫瘤同時，吻合口張力也小。將胃充分游離后，幽門位于膈肌裂孔水平，胃不受腹腔壓力影響，反流癥狀輕。尤其是出現頸部吻合口瘺易于處理，早期開放頸部切口引流、持續(xù)雙套管沖洗短期均能獲治［5］。對于該術式相關問題討論如下。3．1手術難度的估計及準備經左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術前必須常規(guī)行上消化道鋇餐檢查，不能僅憑內窺鏡及病理結果就確定手術方案。鋇餐檢
7、查可了解胃腔的大小，并估計胃上提至頸部的可行性，鋇餐對于腫瘤的長度及形態(tài)能準確提示，對于腫瘤超過5cm，梗阻癥狀明顯患者，應行胸部CT檢查了解腫瘤的外侵程度，可判斷手術的可行性及術中可能遇到的困難，減少探查率，避免患者不必要的創(chuàng)傷。如果CT提示氣管及支氣管移位或受壓變形者應行纖支鏡檢查，以排除腫瘤侵犯氣管及支氣管的可能。本組有2例腫瘤超過7cm者術前胸部CT檢查，有1例提示左主支氣管管腔受壓，主動脈弓受侵，建議患者先行放化療1個療程后再做手術，但患者因經濟因素，且患者梗阻癥狀嚴重，強烈要求手術，術中未能行根治切除；另1例患者胸部CT未提示腫
8、瘤外侵，獲根治切除。本組有1例患者腫瘤長度9cm，術前未行CT檢查，術中腫瘤侵犯胸主動脈壁全層，緊貼食管剝離腫瘤，食管剝破，瘤組織殘留。患者年齡不是手術禁忌證，對于年齡超過70歲
