經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術(shù)治療胸段食管癌

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1、經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術(shù)治療胸段食管癌【摘要】目的報(bào)告經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術(shù)治療胸段食管癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法全組14例，男10例，女4例;平均年齡57.2歲，中段8例，中上段4例，中下段2例，臨床病理分期（TNM分期）Ⅰ期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期3例，Ⅲ期2例。全部病例經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管次全切除及食管－胃左頸部吻合術(shù)。結(jié)果其中12例行根治性切除，2例行姑息性切除。結(jié)論經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合手術(shù)治療胸段食管癌是一種安全的手術(shù)方式，具有腫瘤切除徹底、吻合方便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)?！娟P(guān)鍵詞】食管癌;食管次全切除;頸部吻合食管癌在我國(guó)是常見(jiàn)病，其

2、中85％好發(fā)于胸段，以中段食管癌最多，由于該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，且從食管癌病理的研究中發(fā)現(xiàn)食管癌是多點(diǎn)起源的［1］,采用經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合手術(shù)治療胸段食管癌是一種安全的手術(shù)方式，具有腫瘤切除徹底［2］、吻合方便、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。自2005年9月～2006年7月筆者采用經(jīng)左胸食管次全切除及食管－胃左頸部吻合手術(shù)治療胸段食管癌14例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。1資料與方法1．1一般資料本組14例患者中，男10例，女4例；年齡38～74歲，平均57.2歲。腫瘤分布：起始部位距門(mén)齒20～32cm，病變長(zhǎng)度2～12cm，中上段4例，中段8例，中下段2例；其中多原發(fā)癌

3、1例。全部術(shù)前經(jīng)電子內(nèi)窺鏡活檢，上消化道鋇餐造影確診。臨床病理分期（TNM分期）I期3例，Ⅱa期6例，Ⅱb期3例，Ⅲ期2例。病理診斷14例均為鱗狀細(xì)胞癌。1．2術(shù)前準(zhǔn)備肺功能測(cè)試，腹部超聲，胸片，選擇性檢查胸部CT，常規(guī)及生化檢驗(yàn)，血型，備血400ml，術(shù)區(qū)備皮，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。1．3手術(shù)方法患者右側(cè)臥位，頭部墊高略向后仰，頸部、左肩、左胸背部及左上臂皮膚消毒并用無(wú)菌單包扎左上肢。經(jīng)左胸后外側(cè)切口，切除第7肋大部經(jīng)肋床入胸，進(jìn)胸游離食管腫瘤，腫瘤位于主動(dòng)脈弓平面及以上者，先打開(kāi)主動(dòng)脈弓上縱隔胸膜探查切除的可能性；先游離腫瘤段食管，按區(qū)清掃食管旁及隆突淋巴結(jié)，于主動(dòng)脈弓后及弓上段順食管間隙

4、緊貼食管鈍性分離至胸鎖關(guān)節(jié)水平，分次處理食管血管，分離胸段食管完畢，肝脾之間做弧形切口打開(kāi)膈肌將胃游離至幽門(mén)部，清掃膈旁、脾門(mén)及胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)，胃上提估計(jì)頸部吻合無(wú)張力后，賁門(mén)部閉合器閉合，于賁門(mén)部切斷食管，食管斷端7＃絲線(xiàn)荷包縫扎，縫線(xiàn)保留，間斷漿膜層包埋賁門(mén)部及小彎側(cè)，將胃縮為管狀，胃底最高點(diǎn)置1、4、4號(hào)線(xiàn)縫標(biāo)記，標(biāo)記線(xiàn)與食管斷端結(jié)扎線(xiàn)連接并打結(jié)，將胃順?lè)较蚣{入食管床。再于左頸部胸鎖乳突肌前緣取斜切口，經(jīng)胸廓上口將胃上提至頸部行胃－食管吻合。2結(jié)果全組12例獲根治性切除，無(wú)癌殘留，2例因腫瘤局部廣泛浸潤(rùn)左主支氣管膜部及主動(dòng)脈弓，為避免損傷膜部及主動(dòng)脈弓，緊貼食管游離，將食管分離破

5、裂，有部分腫瘤組織殘留，仍將全胃納入食管床上提至頸部與食管吻合。全組14例術(shù)后無(wú)吻合口漏，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)胸腔積液，無(wú)呼吸衰竭，無(wú)喉返神經(jīng)損傷，上切緣癌細(xì)胞均陰性。肺部感染2例，經(jīng)霧化吸入、化痰、抗感染、鼓勵(lì)排痰治療痊愈。術(shù)后3～6天，拔除胸管，術(shù)后5天，拆除頸部縫線(xiàn)，術(shù)后8～10天拆除胸部縫線(xiàn)，均甲級(jí)愈合。術(shù)后4～5天，恢復(fù)流食，7天恢復(fù)半流質(zhì)飲食，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)普通飲食。術(shù)后2周內(nèi)治愈出院。術(shù)后1個(gè)月起，均行化療并隨訪(fǎng)，3例行規(guī)范放療。因隨訪(fǎng)時(shí)間短，無(wú)生存率統(tǒng)計(jì)。輕度反流性食管炎4例，口服雷尼替丁、硫糖鋁、嗎丁啉好轉(zhuǎn)。3討論近年食管癌絕大多數(shù)做食管次全切除頸部吻合，這樣才能保證充分切

6、除長(zhǎng)度［1］。目前一致認(rèn)為食管次全切除、食管胃頸部吻合為首選［3］。食管胃頸部吻合可降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［4］。對(duì)腫瘤上緣距主動(dòng)脈弓水平不足5cm者均采用食管次全切除，全胃食管床移植頸部吻合，自1983年棄用胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)治療胸段食管癌［5］。切緣殘留癌是影響食管癌患者術(shù)后生存率的重要因素。既往認(rèn)為食管癌切除的長(zhǎng)度應(yīng)為肉眼所見(jiàn)腫瘤上、下各5cm。由于部分腫瘤食管癌具有多點(diǎn)起源和淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，近年來(lái)有報(bào)道距腫瘤5cm切除已顯不足［6］。本組14例，根治性切除12例，姑息性切除2例，總手術(shù)切除率100％，無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，切緣無(wú)殘留癌發(fā)生。經(jīng)左胸食管

7、次全切除及食管－胃左頸部吻合重建消化道，符合腫瘤切除原則，明顯降低殘端癌細(xì)胞陽(yáng)性率。胃移植于食管床符合生理解剖，不減少胸腔容積，對(duì)呼吸影響小。因胃移植路徑短且直，可充分利用食管及胃的長(zhǎng)度，在充分切除腫瘤同時(shí)，吻合口張力也小。將胃充分游離后，幽門(mén)位于膈肌裂孔水平，胃不受腹腔壓力影響，反流癥狀輕。尤其是出現(xiàn)頸部吻合口瘺易于處理，早期開(kāi)放頸部切口引流、持續(xù)雙套管沖洗短期均能獲治［5］。對(duì)于該術(shù)式相關(guān)問(wèn)題討論如下。3．1手術(shù)難度的估計(jì)及準(zhǔn)備經(jīng)左胸食管次