聯(lián)合肝葉切除治療肝門(mén)部膽管癌療效觀察

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1、聯(lián)合肝葉切除治療肝門(mén)部膽管癌療效觀察【摘要】目的探討肝門(mén)部膽管癌聯(lián)合部分肝切除的臨床療效。方法回顧性分析我院普外科2008-2010年采用合肝葉切除治療肝門(mén)部膽管癌12例臨床資料。結(jié)果聯(lián)合行左半肝切除5例,右半肝切除6例,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率40%,1、2年后生存率分別為90%、60%。結(jié)論對(duì)肝門(mén)部膽管癌應(yīng)持較積極的手術(shù)態(tài)度,肝葉切除是其根治性切除術(shù)中的重要組成部分,膽管癌聯(lián)合肝葉切除可獲得較好的遠(yuǎn)期存活率?！娟P(guān)鍵詞】肝門(mén)部膽管癌肝葉切除手術(shù)治療【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2010)007-068-02

2、肝門(mén)部膽管癌指原發(fā)于肝管以上的膽管腫瘤,即腫瘤位于肝總管、左右肝管匯合處和左右肝管上段膽管上皮癌,是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤,在我國(guó)較多見(jiàn),其中左右肝管匯合處最易累及,由于其特殊的部位、復(fù)雜的毗鄰關(guān)系和獨(dú)特的生物學(xué)特性,以往切除率僅為10%左右。其阻塞性黃疸出現(xiàn)時(shí)間晚和腫瘤部位高,早期發(fā)現(xiàn)和徹底的根治性切除是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。本文對(duì)我院自2008年1月-2010年1月以來(lái)收治的40例肝門(mén)膽管癌病例中聯(lián)合肝葉切除術(shù)者10例進(jìn)行總結(jié),探討肝門(mén)部膽管癌聯(lián)合肝葉切除的臨床療效。1.臨床資料51.1一般資料本組肝門(mén)膽管癌聯(lián)合肝葉切除患者共10例,其中男7

3、例,女3例,年齡范圍45-72歲,平均年齡57歲,均以發(fā)現(xiàn)尿黃、鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染起病,入院前黃疽持續(xù)時(shí)間2周-3月不等。3例有上腹不適、乏力、食欲差。有發(fā)熱、畏寒病史2例。術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)合腫瘤標(biāo)志物CA19-9,腹部CT10例(100%),腹部B超7例(70%),CA19-9異常7例。據(jù)Bismuth-Corlette分型方法,I型l例(10%),Ⅱ型1例(20%),111a3例(30%),111b型4例(40%),Ⅳ型1例(10%)。均行聯(lián)合肝右葉或左葉的腫瘤切除、肝十二指腸韌帶骨骼化清掃、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃、膽管空腸Rou

4、x-en-Y吻合。全組均經(jīng)手術(shù)切除腫瘤病理證實(shí)診斷(切緣無(wú)癌),其中腫瘤切除聯(lián)合行左半肝切除6例(60%),腫瘤切除加右半肝4例(40%)。1.2手術(shù)方法手術(shù)方式視肝門(mén)膽管癌的Bismuth分型而有不同,Ⅲ型膽管癌行肝外膽管切除,其膽管下切緣達(dá)胰段膽管膽管空腸Roux-en-Y吻合型,III膽管癌附加患側(cè)半肝切除。IV型膽管癌視肝門(mén)膽管受侵犯情況附加一側(cè)半肝或尾狀葉切除。全部病例均行肝門(mén)區(qū)域、胰周及腹腔干周?chē)趋阑馨颓鍜?各型病例均整塊切除病灶膽管上下切緣分別標(biāo)記,切除的淋巴結(jié)分組送檢。2結(jié)果5全組病例術(shù)后病理均證實(shí)膽管癌,其中膽管細(xì)胞癌6例

5、,腺癌4例。本組有3例發(fā)生并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為30%,無(wú)手術(shù)死亡情況發(fā)生。其中并發(fā)膽漏2例,腹腔感染1例,均保守治療治愈出院。3.討論肝門(mén)部膽管癌起病隱匿,往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已是腫瘤晚期,其預(yù)后較差,腫瘤根治性切除術(shù)是現(xiàn)階段提高病人遠(yuǎn)期存活率的關(guān)鍵。由于其特殊的解剖位置及獨(dú)特的生物學(xué)行為,腫瘤局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),極易向上侵犯肝臟,并通過(guò)膽管周?chē)馨徒M織向肝內(nèi)蔓延,可沿膽管黏膜下向近側(cè)膽管侵犯,變實(shí)際范圍常超越肉眼所見(jiàn),在分型較高的肝門(mén)部膽管癌僅行肝外膽管切除有時(shí)無(wú)法達(dá)到R0根治。目前在腫瘤根治性切除術(shù)中約有50-100%需要聯(lián)合肝葉切除術(shù)。黃志強(qiáng)[2]

6、認(rèn)為肝門(mén)部膽管癌聯(lián)合肝葉切除是提高腫瘤切除率和徹底性的關(guān)鍵步驟,最常見(jiàn)于左半肝切除。國(guó)外研究資料亦表明,膽管癌聯(lián)合肝葉切除可獲得較好的遠(yuǎn)期存活率。Jarnagin等回顧性分析225例肝門(mén)部膽管癌,發(fā)現(xiàn)存活期超過(guò)5年的多是腫瘤切除聯(lián)合肝切除病人,認(rèn)為單行肝門(mén)切除盡管能達(dá)到切緣陰性,但其根治性療效較同時(shí)聯(lián)合肝切除者差,所以提倡所有肝門(mén)部膽管癌病人都需聯(lián)合肝葉切除。5淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移與否與病人手術(shù)預(yù)后明顯相關(guān),淋巴結(jié)陰性者術(shù)后療效明顯優(yōu)于淋巴結(jié)陽(yáng)性者。據(jù)我院臨床資料顯示肝門(mén)部膽管癌淋巴轉(zhuǎn)移并非僅限于病灶周?chē)?出現(xiàn)肝固有動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例最

7、高,這與手術(shù)中該區(qū)域最常見(jiàn)到明顯腫大、質(zhì)硬甚至融合成團(tuán)的淋巴結(jié)相符。肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔干周?chē)耙阮^后方亦有較高比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究顯示,肝門(mén)部膽管癌可在肝十二指腸韌帶淋巴組織間隙廣泛浸潤(rùn),同時(shí)合并神經(jīng)侵犯,但其淋巴轉(zhuǎn)移可能達(dá)到的具體范圍似乎并無(wú)公認(rèn)的界定,因而對(duì)何謂徹底的淋巴清掃亦無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。簡(jiǎn)單的病灶周?chē)馨徒Y(jié)摘除顯然不能達(dá)到根治性切除的基本要求,范圍足夠大的真正的骨骼化清掃才符合規(guī)范的手術(shù)操作常規(guī)。可以肯定的是,只要存在陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留即沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)R0根治,這應(yīng)當(dāng)成為完成肝門(mén)區(qū)域及胰周骨骼化淋巴清掃后繼續(xù)關(guān)注和探討的問(wèn)題。5肝門(mén)部膽

8、管癌根治性切除難度高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,術(shù)后并發(fā)癥多,重視圍手術(shù)期處理對(duì)于保證手術(shù)質(zhì)量和治療安全有實(shí)際意義[5]。治療過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題:1.完善術(shù)前檢查