聯(lián)合肝切除治療Ⅲ型肝門部膽管癌19例

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1、聯(lián)合肝切除治療HI型肝門部膽管癌19例作者：陳斌步向陽葛忠姜豐星姜遠輝趙成健胡義利作者單位：青島市市立醫(yī)院肝膽外科（山東青島266011）【關鍵詞】聯(lián)合肝切除III型肝門部膽管癌肝門部膽管癌（Klaskin瘤）起源于左右肝管匯合處或左右肝管，鄰近肝動、靜脈和肝實質，易侵犯肝門部血管、神經(jīng)、淋巴和周圍肝組織，故根治性切除率低。臨床上常用Bismuth-corlette分型，Bismuth-corletteIII型是指腫瘤已侵犯右肝管（Illa）或左肝管（ITIb）o筆者回顧性分析我院1998年1月—2008年1月收治

2、的經(jīng)聯(lián)合肝切除治療的III型肝門部膽管癌19例患者的臨床資料，報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組III型肝門部膽管癌19例，其中男14例，女5例;年齡33?67歲，平均年齡50.3，臨床主要表現(xiàn)為無痛性進行性皮膚、鞏膜黃染，食欲減退和體質量下降。術前總膽紅素25.5-413.2Mmol/L,術前B超檢查均顯示不同程度的膽管擴張，術前均通過橫斷面影像學檢查（包括CT和/或MRCP）進行術前評估和Bismuth-Corlette分型,其中Illa型7例,Illb型12例。1.2手術方式及病理學檢查聯(lián)合行肝方葉切除6例，左半肝

3、加尾狀葉切除5例，左外葉加尾狀葉切除2例，右半肝切除4例，右三葉切除1例，左三葉切除1例，所有患者均行肝十二指腸韌帶淋巴結骨骼化清除。病理檢查：14例手術切緣陰性（R0）,5例切緣陽性，1例切緣肉眼可見腫瘤。肝十二指腸韌帶淋巴結陽性12例。病理分型：高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，膽管細胞癌1例。2結果2.1手術并發(fā)癥術后并發(fā)膽?zhàn)?例，膈下感染1例，一過性腹水1例，經(jīng)非手術治療后全部好轉。手術并發(fā)癥發(fā)生率31.6%。無圍手術期死亡病例。2.2隨訪結果木組病例隨訪采用電話和書信隨訪2種方法，平均隨訪吋間29（10

4、?85）個月，術后1、2、3年生存率分別為59.4%、42.1%、10.5%。3討論肝門部膽管癌（Klaskin瘤）是一種起源于左右肝管匯合處或左右肝管的腫瘤。1990年全國調查1098例肝門部膽管癌手術病例，切除率僅為10.4%[1]°目前多傾向于行大范圍的肝切除以達到根治目的[2-4]oTakahiro等⑸認為肝葉切除可以擴大肝門部膽管癌的手術適應證，聯(lián)合肝切除比單純膽管切除可獲得更好的無瘤生存期。由于III型膽管癌的位置臨近門靜脈、肝動脈，并深入肝實質，手術治療對肝膽外科醫(yī)師更是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。本組采用聯(lián)合肝切除使得原本

5、認為不能手術切除的III型肝門部膽管癌患者14例獲得根治性切除，5例獲得姑息性切除，后者多為術中完全切除腫瘤，病理鏡下膽?管切緣有癌細胞。木組資料顯示，聯(lián)合肝切除可以使更多III型肝門部膽管癌患者獲得R0切除，與上述觀點一致。筆者認為：肝門部膽管癌沿膽管轉移時，向肝門方向轉移較向胰腺方向轉移更多見。肝門部膽管與肝動脈、門靜脈、淋巴系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)在肝門部狹小區(qū)域形成立體交叉結構，使肝門部膽管癌易于侵犯周圍肝組織，因而聯(lián)合肝切除可保證肝斷面和膽管切緣陰性，是達到根治性手術的最佳選擇。肝門部膽管癌的規(guī)則性肝切除與傳統(tǒng)方法不同，熟練掌

6、握手術技巧是手術成功的關鍵。以Illa膽管癌為例，取右肋緣下斜切口，輔以懸吊式拉鉤，便于更好暴露手術野，切除膽囊以利于肝門暴露，骨骼化肝固有動脈、門靜脈主干，徹底清除肝十二指腸韌帶內淋巴結、神經(jīng)及結締組織，同時清除肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結，沿肝門板上方切開肝被膜，橫過整個肝門橫溝前沿，并達肝門板深面，了解腫瘤侵犯情況明確分型，確認手術切除可行性。距腫瘤lcm切斷左肝管，切斷結扎右側支肝動脈和門靜脈，沿肝表面的缺血界限行肝切除,在肝臟切除的最后應辨認并分離健側肝管。將位于門靜脈分叉后與尾狀葉和連的肝實質橫斷，將尾狀葉一并切除。

7、筆者體會：1）根治性手術切緣一定要肉眼距腫瘤＞lcm,且術中要送快速切片，確認切緣陰性。2）熟悉肝門區(qū)解剖,熟練掌握手術技巧是手術成功的關鍵。3）行右半肝切除時應充分考慮患者肝功能代償情況，否則可能因肝組織切除過多，術后出現(xiàn)肝功能衰竭，得不償失，必要時選擇肝中央部分切除未償不可。4）尾葉的肝管大多開口于左、右肝管，易受腫瘤侵犯或直接蔓延，筆者主張對于III型肝門部服管癌應將尾狀葉切除作為根治性手術的衡量標準。5)術前應充分估計到腫瘤可能累及健側肝動脈和/或門靜脈主干、分叉部門靜脈分支，必要時行受累血管的切除重建。肝門部膽管癌根

8、治術的并發(fā)癥發(fā)生率為34%?75%,病死率較高，可達25%oGerhards等[6]報道膽?zhàn)舭l(fā)生率為22%,肝衰竭為12%,膽道感染為10%oNagino等[7]分析1105例患者，肝切除術后病死率為3.8%,木組手術并發(fā)癥發(fā)生率31.6%,病死率為0,可能與樣本數(shù)較少有關。