資源描述：
《肝門部膽管癌切除并肝門》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、肝門部膽管癌切除并肝門【關鍵詞】膽管腫瘤肝門-空腸吻合肝門部膽管癌手術切除率低［1-6］，擴大手術切除范圍是提高切除率、減少或延緩術后復發(fā)的主要措施。半肝切除創(chuàng)傷大，有些患者難以耐受。局部擴大切除肝斷面膽管很難成型和進行膽管-空腸吻合；肝門部膽管癌術后復發(fā)率高，局部復發(fā)的腫瘤壓迫、阻塞膽管空腸吻合口，患者可能再發(fā)阻塞性黃疸。肝門-空腸吻合使肝門部膽管癌局部擴大切除、膽汁充分引流成為可能，并可能延緩腫瘤復發(fā)后黃疸再發(fā)時間。該手術方式精度高、風險大。本研究在一定數(shù)量患者的基礎上，嘗試肝門部膽管癌切除、肝門-空腸吻合，報道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 收集我科2006年5月-
2、2008年1月肝門部膽管癌患者11例，男7例，女4例，年齡40～78歲。Bismuth分型：Ⅳ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例。１例Ⅳ型患者4個月前行剖腹探查、膽囊切除，術后出現(xiàn)膽瘺。術前膽紅素268～568.4μmol/L。所有患者術前行B超、CT及（或）MRI檢查。1.2 治療方法 術前膽紅素水平高于400μmol/L或一般情況差的患者行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）并置鼻腸營養(yǎng)管，回輸膽汁，3例患者術前行PTCD。3例Ⅳ型患者腫瘤侵犯肝十二指腸韌帶并包繞門靜脈及肝動脈主干，行腫瘤部分切除、
3、肝門-空腸吻合及胃-空腸吻合。11例患者中１例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除部分門靜脈右支，2例患者切除肝右動脈。對難于確定切緣有無腫瘤殘留患者術中行快速病理組織學檢查。用“0”或“1”號絲線行肝門-空腸Roux-en-Y吻合。２例肝切除患者前壁縫合于肝組織并保持吻合口盡量大。其余患者前壁縫合于肝切緣之肝包膜。1例患者因吻合口局部有張力，將大網(wǎng)膜置于有張力處并縫合固定。膽管內(nèi)置支架管，支架管用可吸收線縫合1針于膽管，以防脫落。兩根支架管經(jīng)空腸引出體外、一根支架管留置于空腸內(nèi)。術后10d經(jīng)支架管膽道造影。根據(jù)情況置腹腔引流管1～2根。2 結果術前PTCD引流時間
4、7～15d，每天膽汁引流量150～980mL，膽汁顏色逐漸變成金黃色。手術時間260～370min。出血量150～650mL，術中輸血患者2例。肝門-空腸吻合口后壁一般縫合20針以上。術后支架管造影膽管通暢、無狹窄。大部分患者造影后出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)時間1～3d，最高39.5℃。2例患者分別于術后7d及造影后開始反復發(fā)熱，給予強的松口服治療2周后逐步緩解。所有患者均無膽瘺發(fā)生。術后26～35d血膽紅素基本降至正常或接近正常，轉氨酶明顯下降，出院時基本正常。堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶術后有所下降，出院時仍處于較高水平。術后患者均恢復正常生活。目前正進一步隨訪。病理結果提示乳頭狀腺癌1例
5、、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。3 討論肝門-空腸吻合術最早由Kasai［7］于1974年應用于小兒先天性膽管閉鎖，取得了較好的療效。逐漸被應用于肝門膽管癌和高位膽管損傷的治療［8-9］。肝門-空腸Roux-en-Y吻合的膽支腸袢長度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口應將所有膽管都包含在內(nèi)。最常見并發(fā)癥是術后膽道感染，第1年發(fā)病率最高，以后逐漸減少。3.1 肝門部膽管癌與Kasai手術肝門-空腸吻合的主要區(qū)別 1）肝門板。Kasai手術保留肝門板，切除病變后部肝組織容易，肝門板與空腸縫合（后壁吻合）容易。肝門部膽管癌的患者要切除肝門板，肝門骨骼化，
6、切除病變后方肝組織困難，肝門板與空腸縫合（后壁吻合）困難。2）左右肝血管入肝處組織。該處組織在Kasai手術盡可能保留，血管周圍組織切除容易、縫合容易。肝門部膽管癌的患者要盡可能切除血管周圍組織，切除困難、縫合困難、容易出血。3）切除的肝組織。在Kasai手術，顯露主要膽管后，盡可能保留周圍肝組織，周圍肝組織無炎癥，切除肝組織容易、縫合容易。肝門部膽管癌患者應盡可能切除周圍肝組織，由于膽管阻塞，一般合并感染，周圍肝組織有炎癥，切除難、縫合難。3.2 肝門部膽管癌肝門-空腸吻合技術要點 對于一般情況好、膽紅素低于400μmol/L的患者應盡早手術。膽紅素高于400μmol/L或一
7、般情況差的患者應行PTCD。置鼻空腸營養(yǎng)管將膽汁過濾后回輸。本研究根據(jù)其他阻塞性黃疸患者置鼻空腸營養(yǎng)管的經(jīng)驗，在置鼻空腸營養(yǎng)管當天即給予回輸膽汁，多數(shù)患者能耐受。隨著時間延長，空腸營養(yǎng)管逐漸降至空腸，患者耐受性更好，食欲明顯增加，一般情況明顯改善。引流時間一般1～2周。手術切除應注意以下幾方面：１）腫瘤下緣及肝十二指腸韌帶處理。能夠根治切除的患者應當將肝十二指腸韌帶骨骼化。肝門部膽管癌組織較致密，即使達不到根治切除也能姑息性切除或部分切除。因此，對于不能根治切除的患者仍應盡量多切除癌組織，注
