腦梗溶栓治療同意書2

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1、永康市中醫(yī)院急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號1醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要進行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。并且已除外以下禁忌癥：禁忌證：A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。c．嚴重心、肝、。腎功能不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1．5；48小時內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。F．

2、血小板計數(shù)低于100×10／L，血糖<2．7mmol／L。G．血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>110mmHg。H．妊娠。I．不合作。治療潛在風險和對策2我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。r-tPA靜脈溶栓的最大危險是腦內出血轉變，造成腦出血和全身出血。實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)藥物過敏；3)轉成腦出血；4)腦水腫加重，腦疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；7)溶栓無效，病情繼續(xù)進展；8)增加醫(yī)療費

3、用，r-tPA的價格比較昂貴。3.如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇：我選擇溶栓治療，并愿意承擔相應風險?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的

4、相關問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日