腦梗各種溶栓治療.ppt

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1、腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全球心腦血管病死亡的地理分布全球心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的地理分布腦血管病是中國第一位死亡原因可以改變的危險(xiǎn)因素?高血壓?吸煙?心臟病?高膽固醇水平?過量飲酒?肥胖?久坐的生活習(xí)慣?糖尿病?紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多）?口服避孕藥（特別是吸煙的女性）?精神緊張?吸毒和長期應(yīng)用麻醉藥?無癥狀性頸動脈狹窄無法改變的危險(xiǎn)因素?年齡?性別?種族?有卒中和TIA病史或家族史腦梗死臨床分型（OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI）2、部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）

2、中國缺血性卒中亞型CISS大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整改良TOAST分型：高山、王擁軍2011年按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)Meta分析(1為中位數(shù)，小于1為有效，大于1為無效)腦血管病最有效的治療有四項(xiàng)，依次為：卒中單元0．71，溶栓治療0．88，阿司匹林0．95，抗凝治療0．99。梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法靜脈內(nèi)溶栓動脈內(nèi)溶栓溶栓藥物尿激酶UK鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA使用rtPA病人的特點(diǎn)發(fā)病不超

3、過6小時(shí)。18<年齡<75歲。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aP

4、TT超出正常范圍）。血小板計(jì)<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠，不合作。中國腦血管病防治指南靜脈溶栓方案尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)；余60分鐘靜脈點(diǎn)監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)

5、檢查用藥后臥床24小時(shí)，其后再評價(jià)維持血壓低于180/100mmHg如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時(shí)后重復(fù)CT檢查原則上24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素動脈內(nèi)溶栓德國醫(yī)生Zeumer等1983年首次報(bào)道動脈內(nèi)直接溶栓。理論上講絕大多數(shù)急性閉塞的腦血管應(yīng)用目前血管內(nèi)介入技術(shù)都可以打開，但不是所有血管開通后患者都會受益，只有部分選擇的病例才可能在再

6、通后獲益，這就涉及到適應(yīng)癥的選擇，究竟哪些患者適合行動脈內(nèi)溶栓急性開通血管。選擇性動脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動脈主干或基底動脈梗死，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。大面積梗死者不適于溶栓治療。存在的問題中國國家卒中注冊（CNSR）研究提示：腦卒中患者21.5％于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診12.6％適合溶栓治療2.4％最終接受溶栓Stroke.2011.4.22在線版中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011.8.25C版專家圓桌會C版溶栓，發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？或者病程超過6小時(shí)能否溶栓？尿激酶符合我國國情嗎？80歲老年人能否溶栓？心源性栓塞患

7、者能否溶栓？溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA＜4.5h,尿激酶＜6h.與影像學(xué)檢查相比，發(fā)病時(shí)間更重要。理由：影像學(xué)表現(xiàn)和真實(shí)病理生理學(xué)變化存在一定差距對無影像學(xué)檢查條件的單位，發(fā)病時(shí)間尤為重要以影像學(xué)檢查指導(dǎo)溶栓尚處在研究階段，目前尚未推廣，如淡化時(shí)間窗，接受尚未標(biāo)準(zhǔn)化的影像學(xué)檢查，會使臨床實(shí)踐復(fù)雜化與時(shí)間窗相比，影像學(xué)改變更重要。理由：發(fā)病時(shí)間通常來自主訴，并不十分準(zhǔn)確影像檢查灌注像、彌散像結(jié)果比較客觀，比單純時(shí)間概念好發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變