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1、腦梗死（急性期）靜脈溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日住院標準日天住院第一天日期診療工作1.詢問病史及體格檢查2.進行NIHSS評分3.篩查是否溶栓治療4.開出輔助檢查項目5.追訪檢查結(jié)果6.閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血7.做出初步診斷8.向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案9.選擇以下治療方案10.靜脈溶栓治療適應癥：①年齡18-75歲。②發(fā)病在6小時以內(nèi)。③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比
2、較嚴重（NIHSS評分7-22分）④腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：①既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。②近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。④口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。⑤血小板計數(shù)〈100000/mm3
3、，血糖〈2.7mmol/L。⑥收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。⑦嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。11完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑靜脈溶栓長期醫(yī)囑：1.神內(nèi)Ⅰ級護理2.飲食普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□（非蛋白質(zhì)熱量：25-30kcal/kg.d，糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d）3.肌力檢查（多部位）*4/周4.脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇□125ml-250ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgt
4、tq12h5.擴容制劑□6.神經(jīng)保護劑□（選1種）7.中藥制劑等□（選1種）臨時醫(yī)囑：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項、血流變檢測2.心電圖、頭顱CT、頭顱MRI（溶栓后24小時內(nèi)復查）、頸動脈超聲。3.瞳孔眼底檢查4.認知評定5.靜脈溶栓藥物選擇：rt-PA□0.6-0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%先靜脈推注，其余加入0.9%生理鹽水內(nèi)靜脈點滴1小時。UK□100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml，靜脈點滴1小時，或按rt-PA方法進行。6.測血壓q15min*2h,
5、其后q30min*6h,其后q60min*16h7.生命體征監(jiān)測q1h*12h，其后q2h*12h護理與健康教育1.介紹病房環(huán)境、設施、設備以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長。2.告知患者的權(quán)利、義務與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。3.進行入院護理評估，并記錄。4.靜脈取血。5.指導患者做好溶栓治療前的心里準備。6.護送患者到相關科室檢查，如腦CT、MRI等。靜脈溶栓護理：1.術前（1）做好術前患者心理準備，消除恐懼。（2）做好物品（監(jiān)護儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準備。（3）建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲
6、漏。2.術中（1）準確、熟練遵醫(yī)囑給藥。（2）監(jiān)測血壓每15分鐘1次，如有異常通知醫(yī)師。（3）嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)以及生命體征的變化，做好搶救準備。（4）一旦患者上述病情變化，及時通告醫(yī)師。（5）詳細記錄給藥時間及劑量。3.術后（1）觀察病情變化，做好癥狀護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。（2）遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血四項。（3）觀察系統(tǒng)性出血，如皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道等部位出血，如有可疑之處及時通知醫(yī)師。健康教育：1.向患者介紹溶栓后的注意事項。2.囑患者注意肢體活動。變異□無□有，填寫第11頁護士醫(yī)師日期住院
7、第2天住院第3天住院第4天診療工作1.主治醫(yī)師查房。2.明確診斷。3.書寫上級醫(yī)師查房紀錄。4.必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果。5.靜脈溶栓患者復查頭顱CT。6.溶栓后監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。7.溶栓后24小時，無禁忌征者加用阿斯匹林。1主任醫(yī)師查房。2修正診斷。3指導治療。4書寫上級醫(yī)師查房紀錄。5必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果。6降纖治療者復查凝血四項。7溶栓者監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。8病情穩(wěn)定者康復科評估，并制定康復計劃。1主管醫(yī)師查房。2書寫病程記錄。3必要時向患者及家屬
8、介紹病情變化及檢查結(jié)果。4應用脫水劑患者復查血電解質(zhì)、血液滲透壓及腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：阿斯匹林100mg，qd臨時醫(yī)囑：靜脈溶栓患者復查頭顱CT，血常規(guī)和凝血四項。臨時醫(yī)囑：1降纖治療者復查凝血四項，如FIB>1g/L,臨床無出血征象者，繼續(xù)降纖治療。2康復科會診。3康復治療：一對一徒手功能訓練*n次，肢體功能訓練*n次。臨時醫(yī)囑：應用脫水劑患者復查血鉀、血鈉及腎功四項。護理與健康教育護理：1靜脈溶栓者減少穿刺
