外科綜合治療大面積腦梗死46例療效研究

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1、外科綜合治療大面積腦梗死46例療效研究【摘要】目的探討去骨瓣減壓手術(shù)時機、及術(shù)后管理方法對存活率及日常生活能力的影響。方法回顧本院1999年1月至2009年1月近10年間收治經(jīng)手術(shù)治療的大面積腦梗死患者住院治療情況及門診隨訪資料。結(jié)果存活率:80%,1年后隨訪(ADL)Barthel指數(shù)分級法總分>40分者占78%。結(jié)論及早對大面積腦梗死施行去骨瓣減壓術(shù)+系統(tǒng)的術(shù)后管理可明顯降低其死亡率、致殘率?！娟P(guān)鍵詞】綜合治療;大面積腦梗死;療效分析大面積腦梗死是各種原因引起的大腦主干動脈急性栓塞或持續(xù)痙攣致供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生的廣泛壞死、水

2、腫,它可因嚴重的腦水腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng),臨床病情兇險,酷似出血中風,致死率、致殘率極高,傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療死亡率高達76%[1]。梓潼縣人民醫(yī)院近10年來收治46例大面積腦梗死患者,取得較好的療效,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組患者:男26例,女20例,平均年齡:(61±3)歲;既往有風濕性心瓣膜病13例,其中伴心房纖顫6例;有高血壓病史16例;糖尿病8例;高脂血癥6例;無基礎(chǔ)疾病7例。入院意識狀況:嗜睡到昏睡18例,淺昏迷19例,中到深昏迷9例,其中一側(cè)瞳孔散大510例;以上患者均有不同程度偏癱。影像學資料:CT及MRI證實梗

3、死范圍波及兩個或兩個以上腦葉,腦梗死面積直徑>4.0cm。1.2手術(shù)方法及術(shù)后管理所有患者均在全麻下采取標準外傷大骨瓣開顱并行去骨瓣減壓,減壓窗范圍包括額、顳、頂,顱底平顴弓。硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。術(shù)后常規(guī)脫水、控制并發(fā)癥等處理,早期應(yīng)用高壓氧治療。同時予以針灸理療、運動療法;早期床旁或下床活動;昏迷患者置胃管予以腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)個體差異制定不同的營養(yǎng)方案(一般采用高熱卡、高蛋白、低糖飲食);對于肺部感染的患者或昏迷患者均行氣管切開加強呼吸道管理;并予以洛賽克防止消化道出血。同時請相關(guān)科室會診治療基礎(chǔ)疾病,控制高血壓、高血脂、高血糖等。2

4、結(jié)果死亡9例,存活率80%,存活患者于1年后隨訪。采用日常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)分級法,總分>60分為良,占11例;60~41分為中,有功能障礙,生活稍依賴,占18例;5mm。5系統(tǒng)的術(shù)后管理直接影響患者后期的生活能力,同時并發(fā)癥控制好,死亡率也相應(yīng)降低。術(shù)后管理一般需要高壓氧、康復(fù)科、營養(yǎng)科及各基礎(chǔ)疾病科室多科室介入,協(xié)調(diào)管理。主要涉及以下幾個方面內(nèi)容:①術(shù)后常規(guī)脫水,同時維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,控制高血壓、高血糖等,其中急性期血壓控制不宜太低,大多數(shù)患者血壓高多系腦水腫后顱內(nèi)壓高,腦血管自動調(diào)節(jié)機制引起相應(yīng)血壓高,這

5、樣可以維持較高的腦灌注壓,一般來說,血壓220/120mmHg以下,可不行降壓處理;②呼吸道管理[6]是術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié),肺部感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥,也是常見死亡原因之一;對于肺部感染及昏迷患者均應(yīng)早期預(yù)防性氣管切開,加強氣道管理,勤翻身、拍背,根據(jù)藥敏選用抗生素,后期需警惕霉菌感染;③消化道出血的防治:筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)大面積腦梗死患者都有不同程度的消化道出血,也是其死因之一;因此需要常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑,對于嚴重的,一般建議選用洛賽克,對出血已停的患者應(yīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng);④營養(yǎng)支持:早期安置胃管,根據(jù)個體差異制定不同的營養(yǎng)方案,維持每個患者良

6、好的營養(yǎng)狀況可增強患者的抵抗力從而防止二重感染,也可降低消化道出血的機率,一般采用高熱卡、高蛋白、低糖飲食;⑤早期高壓氧治療:高壓氧艙治療可改善腦組織的缺氧狀態(tài),促進早期缺血、5缺氧可逆性損害的扭轉(zhuǎn),同時促進腦血管的修復(fù)、側(cè)支循環(huán)的建立,不同程度的搶救半暗帶[7],阻斷自由基的產(chǎn)生途徑;⑥康復(fù)理療:早期介入針灸、康復(fù)治療,可明顯提高患者后期生活能力,近年來很多人提出“卒中單元”療法,認為早期康復(fù)治療能有效的防止肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及被動肢體位置,降低致殘率;同時早期床旁活動能夠防止肺部感染、褥瘡等;⑦最后與相關(guān)科室協(xié)調(diào)治療基礎(chǔ)疾病,早期

7、開展卒中后二級預(yù)防,明顯降低后期的復(fù)發(fā),從而改善其生活質(zhì)量?？傊g(shù)后管理其作用不亞于手術(shù)本身,它可明顯降低患者死亡率及致殘率。參考文獻[1]SteinerT,RinglebP,HackeW.Treatmentoptionsforlargehemisphericstork.Neurology,2001:61.[2]RiekeK,SchwabS,KriegerD,etal.Decompressivesurgeryinspace-occupyinghemisphericinfarction:resultofanopenprospectivetri

8、a.CritCareMed,1995,23:1576.[3]DalashawJB,BroaddusWC,KasselNF,etal.Treatmentofrighthemisph