外科綜合治療大面積腦梗死46例療效分析.doc

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1、外科綜合治療大血積腦梗死46例療效分析【摘要】目的探討去骨瓣減壓手術(shù)時(shí)機(jī)、及術(shù)后管理方法對(duì)存活率及日常生活能力的影響。方法回顧本院1999年］月至2009年1月近10年間收治經(jīng)手術(shù)治療的大面積腦梗死患者住院治療情況及門診隨訪資料。結(jié)果存活率：80%,1年后隨訪(ADL)Barthel指數(shù)分級(jí)法總分＞40分者占78%。結(jié)論及早對(duì)大面積腦梗死施行去骨瓣減壓術(shù)+系統(tǒng)的術(shù)后管理可明顯降低其死亡率、致殘率?！娟P(guān)鍵詞】綜合治療;大面積腦梗死;療效分析大面積腦梗死是各種原因引起的大腦主干動(dòng)脈急性栓塞或持續(xù)痙攣致供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生的廣泛壞死、水腫，它可因

2、嚴(yán)重的腦水腫出現(xiàn)明顯的占?位效應(yīng)，臨床病情兇險(xiǎn)，酷似出血屮風(fēng)，致死率、致殘率極高,傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)76%［1］0梓潼縣人民醫(yī)院近10年來(lái)收治46例大面積腦槌死患者，取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組患者:男26例,女20例，平均年齡:(61±3)歲；既往有風(fēng)濕性心瓣膜病13例，其屮伴心房纖顫6例;有高血壓病史16例;糖尿病8例;高脂血癥6例;無(wú)基礎(chǔ)疾病7例。入院意識(shí)狀況:嗜睡到昏睡18例,淺昏迷19例，中到深昏迷9例，其中一側(cè)瞳孔散大10例；以上患者均有不同程度侃癱。影像學(xué)資料:CT及MRI證實(shí)梗死范圍波及兩個(gè)或兩個(gè)

3、以上腦葉，腦梗死面積直徑＞4.0emo1.2手術(shù)方法及術(shù)后管理所有患者均在全麻下采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱并行去骨瓣減壓,減壓窗范圍包括額、穎、頂，顱底平勸［弓。硬腦膜與穎肌筋膜減張縫合。術(shù)示常規(guī)脫水、控制并發(fā)癥等處理，早期應(yīng)用高壓氧治療。同時(shí)予以針灸理療、運(yùn)動(dòng)療法;早期床旁或下床活動(dòng)；昏迷患者置胃管予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),根據(jù)個(gè)體差異制定不同的營(yíng)養(yǎng)方案(一般采用高熱卡、高蛋白、低糖飲食)；對(duì)于肺部感染的患者或昏迷患者均行氣管切開加強(qiáng)呼吸道管理;并予以洛賽克防止消化道出血。同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療基礎(chǔ)疾病,控制高血壓、高血脂、高血糖等。2結(jié)果死亡9例,存活率80%,

4、存活患者于1年后隨訪。采用II常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)分級(jí)法，總分＞60分為良，占11例;60~41分為中，有功能障礙，生活稍依賴，占18例;＜40分為差,依賴明顯或完全依賴，占8例。其屮術(shù)前一側(cè)瞳孔散大病例屮3例生活恢復(fù)H理。3討論大甌積梗死系大腦主干動(dòng)脈因各種原因引起的急性閉塞，導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上腦葉的梗死,有人將其定義為梗死面積直徑24.0cm,死亡率高，主要死因多系頑固性，致死性腦水腫，以及術(shù)麻難以控制的并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道，早期去骨瓣減壓可明顯降低其死亡率、致殘率。手術(shù)目的在于緩解顱內(nèi)壓，搶救生命，同時(shí)以提高腦的灌注壓，

5、挽救缺血半暗帶。手術(shù)方式近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道很多，但大同小異，均提侶標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱行去骨瓣減壓，減壓窗范圍包括額、穎、頂,顱底平勸［弓，適北清除額穎極壞死腦紐?織行內(nèi)減壓，穎肌貼敷、硬腦膜減張縫合。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握肓接影響其手術(shù)效果。目前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)報(bào)道尚無(wú)定論,Reike等［2］認(rèn)為手術(shù)減壓應(yīng)在瞳孔改變之前并對(duì)脫水治療無(wú)反應(yīng)時(shí)進(jìn)行。Dalashaw等［3］認(rèn)為若神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重，則不必等腦疝體征出現(xiàn)即可手術(shù)。茯至CH0［4］認(rèn)為6h內(nèi)超早期手術(shù)，死亡率可降至8.7%。單側(cè)瞳孔散大，腦疝形成后手術(shù),也有搶救成功的報(bào)道［5］。總之，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)越早越好

6、，因此早期預(yù)測(cè)致死性腦水腫，把握手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。參考近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的報(bào)道，并結(jié)合作者切身體會(huì)到以下情況是致死性腦水腫的表現(xiàn)，應(yīng)緊及手術(shù):乩內(nèi)科常規(guī)脫水治療無(wú)效,且意識(shí)及神經(jīng)體征進(jìn)行性加重;b.腦疝形成;C.動(dòng)態(tài)CT觀察:腦梗死面積擴(kuò)大，腦室、基底池受壓，腦溝I叫變淺，中線偏移＞5nun。系統(tǒng)的術(shù)麻管理直接影響患者后期的生活能力，同時(shí)并發(fā)癥控制好，死匸率也相應(yīng)降低。術(shù)麻管理一般需要高壓氧、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科及備基礎(chǔ)疾病科室多科室介入，協(xié)調(diào)管理。主要涉及以下幾個(gè)方面內(nèi)容:①術(shù)后常規(guī)脫水，同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制高血壓、高血糖等，其屮急性期血

7、壓控制不宜太低,大多數(shù)患者血壓高多系腦水腫后顱內(nèi)壓高，腦血管白動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制引起相應(yīng)血壓高，這樣可以維持較高的腦灌注壓，一般來(lái)說(shuō)，血壓220/120mmHg以下，可不行降壓處理;②呼吸道管理[6]是術(shù)示管理的重要環(huán)節(jié)，肺部感染是術(shù)麻常見的并發(fā)癥，也是常見死亡原因2—；對(duì)于肺部感染及昏迷患者均應(yīng)早期預(yù)防性氣管切開，加強(qiáng)氣道管理，勤翻身、拍背，根據(jù)藥敏選用抗生素，示期需警惕霉菌感染;③消化道出血的防治:筆者發(fā)現(xiàn)人多數(shù)大血積腦梗死患者都有不同稈度的消化道出血，也是其死因z—；因此需要常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)于嚴(yán)重的，一?般建議選用洛賽克，對(duì)出血己停的患者應(yīng)早期

8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);④營(yíng)養(yǎng)支持:早期安置胃管,根據(jù)個(gè)體差異制定不同的營(yíng)養(yǎng)方案，維持每個(gè)患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可增強(qiáng)患者的抵