膽囊炎住院病歷(吳興國(guó)) (2)

《膽囊炎住院病歷(吳興國(guó)) (2)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、住院病歷（2）姓名：吳興國(guó)住院號(hào)55617姓名吳興國(guó)工作單位凱里工務(wù)段性別男家庭住址鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣青溪鎮(zhèn)年齡54歲入院日2010-12-1016:30民族漢病史采集日2010-12-1016:30籍貫貴州省病史記錄日2010-12-1017:00職業(yè)職工病史陳述者患者本人及家屬婚姻已婚病史可靠程度可靠主訴：反復(fù)右上腹痛1周、加重半天?，F(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，主要表現(xiàn)為上腹及右上腹隱痛不適、伴有惡心、欲吐等癥狀，伴肩背部、腰部放射痛、無腹瀉、畏寒、發(fā)熱、黃膽、咳嗽、咳痰等癥，亦無頭暈、頭痛，暈倒、昏迷尿頻、尿急、排尿困難等癥，半天前感上腹及右上腹疼痛難忍

2、遂到我院求治、急診以“膽囊結(jié)石、急性膽囊炎”等收入我科住院治療．病來精神、睡眠、飲食差，二便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往5年前患“腎及輸尿管結(jié)石”、曾到我院行手術(shù)治療、后又發(fā)現(xiàn)“高血壓、高血脂、胃炎”病情反復(fù)發(fā)作；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無“心臟病、糖尿病”等病史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，未曾到過疫區(qū)、否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)食生魚、生肉史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無煙酒嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚、婚后育有子女、愛人及子女體鍵無病。家庭史：否認(rèn)有家族中有傳染病、遺傳病病史。體格檢查T：36.8℃R：20次/分P：80次/分BP：170/100

3、mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。全身皮膚彈性可，無紫癜、血管蛛、鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對(duì)光反射正常。耳廓打印醫(yī)生簽名：第2頁住院病歷（2）姓名：吳興國(guó)住院號(hào)55617無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇粺o特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩

4、側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率80次/min，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及病理性雜音。腹部詳見?？茩z查，脊柱四肢無畸形、肛門及外陰未查。生理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r腹平坦，腹壁未見靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右中上腹壓痛，全腹無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征（±），肝腎區(qū)叩擊痛（±），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，無反跳痛，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查B超示B超示1.膽囊多發(fā)性結(jié)石、2.急性膽囊炎。入院診斷：（1）、慢性結(jié)石性膽囊炎（2）、胃炎（3）、腎結(jié)石（4）、原發(fā)性

5、高血壓（5）、高血脂癥醫(yī)生簽名：龍江打印醫(yī)生簽名：第2頁