膽囊炎息肉住院病歷(張海燕) (2).doc

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1、住院病歷（2）姓名：張海燕住院號55581姓名張海燕工作單位凱里鐵通公司性別女家庭住址凱里市灣溪街道年齡54歲入院日2010-12-68:50民族漢病史采集日2010-12-68:50籍貫廣東省病史記錄日2010-12-614:00職業(yè)退休職工病史陳述者患者本人及家屬婚姻已婚病史可靠程度可靠主訴：發(fā)現(xiàn)膽囊息肉3年?，F(xiàn)病史：患者3年前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊息肉；平時無腹痛、腹瀉、惡心、欲吐等癥狀，亦無腹瀉、畏寒、發(fā)熱、頭暈、頭痛，暈倒、昏迷、黃膽、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、排尿困難等癥，因不影響生活及工作一直未給予治療，為系統(tǒng)治療遂到我院求診、門診以“膽囊

2、息肉”收入我科住院治療．病來精神、睡眠、飲食差，二便正常，體重?zé)o明顯增減。既往史：既往體?。环裾J(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無“高血壓、糖尿病”等病史。個人史：生長于原籍，后參加工作在凱里、長期在凱里居住、否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，否認(rèn)食生魚、生肉史。無毒物、放射性物質(zhì)接觸史。有過敏史；無煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)1350，平素經(jīng)量不多、無凝血塊、白帶無異味、閉經(jīng)后無陰道流血等癥；適齡結(jié)婚、婚后育有子女、愛人及子女體鍵無病。家庭史：否認(rèn)有家族中有傳染病、遺傳病病史。體格檢查T：36.5℃R：20次/分P：78次/分BP：160/80mmHg發(fā)育正常

3、，營養(yǎng)中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。全身皮膚彈性可，無紫癜、血管蛛、鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。頭顱無畸形。眼瞼無水腫，眼球運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對光反射正常。耳廓打印醫(yī)生簽名：第2頁住院病歷（2）姓名：張海燕住院號55581無異常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛?？谇粺o特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無充血。頸軟，運(yùn)動自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓

4、對稱，呼吸運(yùn)動均勻，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率78次/min，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及病理性雜音。腹部詳見?？茩z查，脊柱四肢無畸形、肛門及外陰未查。生理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r腹平坦，腹壁未見靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛，全腹無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝脾未觸及，莫菲氏征（±），肝腎區(qū)無叩擊痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，無反跳痛，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查B超示ECG示竇性心律。入院診斷：膽囊息肉醫(yī)生簽名：龍江打印醫(yī)生簽名：第2頁