《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更資料范本

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1、本資料一式3份，企業(yè)自留一份，縣局一份，市局一份，全部為A4紙，打印時(shí)，記得刪除紅色文字XXXXXXX藥房變更資料XXXX年XX月目錄（1）《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)變更、登記審批表》；(其中一本資料里夾兩份本表格)（2）申請(qǐng)變更的報(bào)告；（3）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申請(qǐng)審批表》；（4）擬變更注冊(cè)地址的：營(yíng)業(yè)地址平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（指房產(chǎn)證或租賃合同復(fù)印件，如使用的房屋無(wú)門牌號(hào)的，應(yīng)提供詳細(xì)地址）；擬變更法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人的：擬變更人員學(xué)歷、個(gè)人簡(jiǎn)歷、執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證明、身份證復(fù)印件及上述人員無(wú)違反《藥品管理法》七

2、十六條、第八十三條規(guī)定的文字說(shuō)明；擬變更企業(yè)名稱的：工商行政管理部門批準(zhǔn)的《企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知單》；（5）《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》正、副本復(fù)印件（原件）；（6）企業(yè)申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明；（7）無(wú)未辦結(jié)、未執(zhí)行的違法經(jīng)營(yíng)案件的證明文件；藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（零售）申請(qǐng)變更、登記審批表一、申請(qǐng)變更、登記事項(xiàng)（企業(yè)填寫）項(xiàng)目原核準(zhǔn)許可事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)法人代表企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍中藥飲片、中成藥、抗生素制劑、生物制品、化學(xué)藥制劑、生化藥品經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）登記事項(xiàng)備案企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)隸屬單位聯(lián)系電話郵

3、政編碼聯(lián)系人企業(yè)申請(qǐng)法人代表（簽字）：企業(yè)蓋章年月日三、審批意見審查意見　　　　簽名：年月日審核意見簽名：年月日復(fù)核意見簽名：年月日法制監(jiān)督意見簽名：年月日審批意見簽名：年月日（蓋章）藥品經(jīng)營(yíng)許可證收回原許可證正本字第號(hào)副本字第號(hào)換發(fā)新許可證正本字第號(hào)副本字第號(hào)備注申請(qǐng)變更XXXXX的報(bào)告市縣食品藥品監(jiān)督管理局：因XXXXXXXXXXXX,我店決定xxxxxxx，根據(jù)有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)特向各級(jí)藥監(jiān)部門申請(qǐng)變更，請(qǐng)予批準(zhǔn)?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxxxxx藥房　　　　　　　　　　　　　　　　　　　xxxx

4、年xx月xx日聯(lián)系人：xxxx聯(lián)系電話：xxxxxxxx擬變更注冊(cè)地址的：營(yíng)業(yè)地址平面布置圖（包括地理位置圖與營(yíng)業(yè)間平面圖）及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明（指房產(chǎn)證或租賃合同復(fù)印件，如使用的房屋無(wú)門牌號(hào)的，應(yīng)提供詳細(xì)地址）；擬變更法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人的：擬變更人員學(xué)歷、個(gè)人簡(jiǎn)歷、執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證明、身份證復(fù)印件及上述人員無(wú)違反《藥品管理法》七十六條、第八十三條規(guī)定的文字說(shuō)明；擬變更企業(yè)名稱的：工商行政管理部門批準(zhǔn)的《企業(yè)名稱變更核準(zhǔn)通知單》；　　　　　　　申報(bào)資料真實(shí)性的自我保證聲明益陽(yáng)市食品藥品監(jiān)督管理局：本申報(bào)資料經(jīng)我店認(rèn)真核

5、實(shí)，真實(shí)可靠，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。特此聲明XXXXXXXXX藥房XXXX年XX月XX日證　　明XXXXXXX藥房無(wú)未辦結(jié)、未執(zhí)行的違法經(jīng)營(yíng)案件。特此證明　　　　　桃江縣食品藥品監(jiān)督管理局　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日