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《《藥品經(jīng)營許可證事項變更》中地址變更提供資料表格》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、許可證項目變更申請資料申請人:身份證號:單位名稱:年 月 日 藥房許可證項目變更資料目錄序號資料名稱說明備注1許可證項目變更申請1份2《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項審批表3份3營業(yè)場所方位圖1份4藥品布置平面圖1份5企業(yè)新增設施、設備目錄1份6從業(yè)人員花名冊及資質(zhì)學歷上崗證和健康證1份7資料真實性聲明1份8企業(yè)經(jīng)營許可證1份復制件9營業(yè)執(zhí)照1份復制件使用房屋證明(租房協(xié)議或產(chǎn)權證明)1份復制件現(xiàn)場評審表1份雙面打印備注地址變更《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項審批表企業(yè)名稱隸屬部門(蓋章)法定代表人(負責人
2、)許可證號法人企業(yè)或主管部門意見聯(lián)系電話許可事項變更⒈經(jīng)營范圍 □ ?、沧缘刂贰酢 、撤ㄈ舜砣恕酢 、雌髽I(yè)負責人□⒌質(zhì)量管理負責人□ ?、镀渌酢〉怯浭马椬兏逼髽I(yè)名稱□2.其它□申請變更事項具體內(nèi)容變更內(nèi)容:企業(yè)法定代表人(負責人)簽字:年 月 日形式審查情況經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日科室審查意見負責人(簽字):年 月 日主管領導審批意見簽字(章):年 月 日局審批決定(蓋章):年 月 日(正面1)受理編號: 號變更《藥品經(jīng)營許可證》現(xiàn)場評審表企業(yè)名稱:申請人:填報日期:年月日受理部
3、門:張掖市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期:年月日(反面1)填報說明1、本表中的表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由企業(yè)按實際情況填寫,表二中的內(nèi)容由審查組現(xiàn)場驗收及核實后填寫(被審查企業(yè)意見由企業(yè)填寫)。2、藥品零售企業(yè)經(jīng)所在地的地(市)及食品藥品監(jiān)督管理局組織審查合格后,由地(市)及食品藥品監(jiān)督管理局填寫表三中的審核意見及核準的內(nèi)容、事項、報食品藥品監(jiān)督管理局備案。3、本表中一式二份,申請企業(yè)和地(市)級食品藥品監(jiān)督管理局各一份。4、本表中有*號的項為換證企業(yè)填寫。5、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。(正面2)表一企業(yè)名稱
4、變更(申請)日期地址經(jīng)營面積㎡經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營方式電話法人代表職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負責人職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負責人職稱從事藥品經(jīng)營管理工作年限經(jīng)營范圍固定資產(chǎn)*上年銷售額*上年利稅*合格證編號*發(fā)證部門*發(fā)證日期*許可證編號*發(fā)證部門*發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學技術人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質(zhì)量管理機構總人數(shù)其中藥學技術人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它營業(yè)場所面積(平方米)()㎡倉貯面積(平方米)倉貯設施設備總面積常溫庫陰涼庫
5、冷庫排風扇、溫濕度計、滅蟲燈、滅火器、柜臺、貨架、木質(zhì)底墊、干燥劑、粘鼠板等變更后企業(yè)基本情況(反面2)續(xù)表一變更前后情況變更內(nèi)容前后變更內(nèi)容前后變更內(nèi)容前后所提交的文件、證件、資料目錄許可證項目變更申請《藥品經(jīng)營許可證》變更許可登記事項審批表營業(yè)場所方位圖藥品布置平面圖企業(yè)新增設施、設備目錄聲明及保證企業(yè)經(jīng)營許可證營業(yè)執(zhí)照(正面3)表二現(xiàn)場審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名(簽字)審查項目組長:組員:組員:審查情況審查組組長簽字:年月日被審查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人(負責人)簽字:年月日(企業(yè)蓋章)新增設施、設
6、備目錄序號名稱用途地點數(shù)量狀態(tài)1234567891011121314從業(yè)人員花名冊序號姓名性別身份證號學歷專業(yè)畢業(yè)院校崗位專業(yè)年限備注聲明張掖市食品藥品監(jiān)督管理局:本人在申請辦理事項的過程中,按規(guī)定條件和要求向貴局提供了有關資料,現(xiàn)聲明如下:1、提供的上述資料真實有效,復印件與原件相符;2、所提供的資料完全與實際相符合;3、若有提供虛假文件、數(shù)據(jù)或其他欺騙行為,愿承擔相應的法律責任。聲明人:(簽字)年月日