《藥品經(jīng)營(yíng)許可證事項(xiàng)變更》中地址變更提供資料

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1、許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)資料申請(qǐng)人：付榮身份證號(hào)：622201197012193652單位名稱：張掖市甘州區(qū)榮康藥店年　月　日張掖市甘州區(qū)榮康藥店許可證項(xiàng)目變更資料目錄序號(hào)資料名稱說明備注1許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)1份2《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表3份3營(yíng)業(yè)場(chǎng)所方位圖1份4藥品布置平面圖1份5企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備目錄1份6從業(yè)人員花名冊(cè)及資質(zhì)學(xué)歷上崗證和健康證1份7資料真實(shí)性聲明1份8企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證1份復(fù)制件9營(yíng)業(yè)執(zhí)照1份復(fù)制件使用房屋證明(租房協(xié)議或產(chǎn)權(quán)證明)1份復(fù)制件現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審表1份雙面打印備注地址變更變更注冊(cè)地址的申請(qǐng)報(bào)告張掖市食品藥品監(jiān)督管理局：張

2、掖市甘州區(qū)榮康藥店于2005年8月開業(yè)，企業(yè)法人為付榮，原注冊(cè)地址為“張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)四號(hào)村三社（什字路口）”現(xiàn)申請(qǐng)藥店注冊(cè)地址變更為“張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)小堡村”，請(qǐng)貴局給予批準(zhǔn)為盼。張掖市甘州區(qū)榮康藥店二○一○年月日《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表企業(yè)名稱張掖市甘州區(qū)榮康藥店隸屬部門（蓋章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）付榮許可證號(hào)甘DA0700341法人企業(yè)或主管部門意見聯(lián)系電話13209369113許可事項(xiàng)變更⒈經(jīng)營(yíng)范圍　□　?、沧?cè)地址□　　⒊法人代表人□　?、雌髽I(yè)負(fù)責(zé)人□⒌質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人□　　⒍其它□　登記事項(xiàng)變更⒈企業(yè)名稱□2.其它□申請(qǐng)變

3、更事項(xiàng)具體內(nèi)容變更內(nèi)容：注冊(cè)地址：張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)四號(hào)村三社（什字路口），變更為：張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)小堡村企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年　　月　　日形式審查情況經(jīng)辦人（簽字）：　　　年　　月　　日科室審查意見負(fù)責(zé)人（簽字）：年　　月　　日主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（章）：年　　月　　日局審批決定（蓋章）：年　　月　　日（正面1）受理編號(hào)：　號(hào)變更《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審表企業(yè)名稱：張掖市甘州區(qū)榮康藥店申請(qǐng)人：付榮填報(bào)日期：年月日受理部門：張掖市食品藥品監(jiān)督管理局受理日期：年月日（反面1）填報(bào)說明1、本表中的表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由企業(yè)按實(shí)際情況填寫，表

4、二中的內(nèi)容由審查組現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收及核實(shí)后填寫（被審查企業(yè)意見由企業(yè)填寫）。2、藥品零售企業(yè)經(jīng)所在地的地（市）及食品藥品監(jiān)督管理局組織審查合格后，由地（市）及食品藥品監(jiān)督管理局填寫表三中的審核意見及核準(zhǔn)的內(nèi)容、事項(xiàng)、報(bào)食品藥品監(jiān)督管理局備案。3、本表中一式二份，申請(qǐng)企業(yè)和地（市）級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局各一份。4、本表中有*號(hào)的項(xiàng)為換證企業(yè)填寫。5、本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁。（正面2）表一企業(yè)名稱張掖市甘州區(qū)榮康藥店變更（申請(qǐng)）日期2010.8.11地址張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)小堡村經(jīng)營(yíng)面積40㎡經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資經(jīng)營(yíng)方式零售電話13209369113法人代表

5、付榮職稱農(nóng)村駐店藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限5企業(yè)負(fù)責(zé)人付榮職稱農(nóng)村駐店藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限5質(zhì)量負(fù)責(zé)人付榮職稱農(nóng)村駐店藥師從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限5經(jīng)營(yíng)范圍處方藥、非處方藥：中藥材（國(guó)限品種除外）、中藥飲片；中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑固定資產(chǎn)2萬元*上年銷售額*上年利稅*合格證編號(hào)*發(fā)證部門*發(fā)證日期*許可證編號(hào)*發(fā)證部門*發(fā)證日期從業(yè)人員數(shù)總數(shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員1總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它1質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技術(shù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師駐店藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它11營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積（平方米）

6、（40）㎡倉貯面積（平方米）倉貯設(shè)施設(shè)備總面積常溫庫陰涼庫冷庫排風(fēng)扇、溫濕度計(jì)、滅蟲燈、滅火器、柜臺(tái)、貨架、木質(zhì)底墊、干燥劑、粘鼠板等40變更后企業(yè)基本情況（反面2）續(xù)表一變更前后情況變更內(nèi)容注冊(cè)地址前張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)四號(hào)村三社（什字路口）后張掖市甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)小堡村變更內(nèi)容前后變更內(nèi)容前后所提交的文件、證件、資料目錄許可證項(xiàng)目變更申請(qǐng)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》變更許可登記事項(xiàng)審批表營(yíng)業(yè)場(chǎng)所方位圖藥品布置平面圖企業(yè)新增設(shè)施、設(shè)備目錄聲明及保證企業(yè)經(jīng)營(yíng)許可證營(yíng)業(yè)執(zhí)照（正面3）表二現(xiàn)場(chǎng)審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目組長(zhǎng)：組員：組員：審查情況

7、審查組組長(zhǎng)簽字：年月日被審查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章）新增設(shè)施、設(shè)備目錄序號(hào)名稱用途地點(diǎn)數(shù)量狀態(tài)1中藥粉碎機(jī)粉中藥材店內(nèi)1正常234567891011121314從業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別身份證號(hào)學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)院校崗位專業(yè)年限備注01付榮男622201197012193652中專醫(yī)師張掖地區(qū)衛(wèi)生學(xué)校企業(yè)法人5北張掖市甘州區(qū)榮康藥店地理位置圖張大公路愛民藥店1500m榮康藥店小堡村小區(qū)北張掖市甘州區(qū)榮康藥店藥品布置平面示意圖門（面積：40㎡）拆零專柜處方藥中藥柜臺(tái)處方藥中藥柜處方藥處方藥非處方藥非處方藥咨詢臺(tái)門非處方藥非處方藥

8、聲明張掖市食品藥品監(jiān)督管理局：本人在申請(qǐng)辦理注冊(cè)地址變更事項(xiàng)的過程中，按規(guī)定條件和要求向貴局提