胎兒宮內(nèi)生長受限的診治

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1、胎兒宮內(nèi)生長受限的診治汝惠玲胎兒宮內(nèi)生長受限（fetalgrowthrestriction,FGR）過去稱為胎兒宮內(nèi)生長遲緩(intrauterinegrowthretardation，IUGR)，由于使用“遲緩”這個詞容易使孕婦及其家屬誤認(rèn)為胎兒的智力發(fā)育存在問題，因此近年來傾向于將“遲緩”更改為“受限”，使用胎兒宮內(nèi)生長受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）的名稱。FGR是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為足月胎兒體重低于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；或低于

2、同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。本病發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3～5％，我國發(fā)病率平均6·39％。FGR引起圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率比正常高4～8倍，對遠(yuǎn)期體格與智能發(fā)育也有一定影響。一、FGR的病因：主要包括母親營養(yǎng)供應(yīng)、胎兒染色體異常、胎兒宮內(nèi)感染及胎盤機(jī)能不全。其病因復(fù)雜，約40％患者病因尚不明確。主要危險(xiǎn)因素有：1：孕婦因素最常見，占50%~60%。（1）營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。（2）妊娠并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如妊娠高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。合并癥如

3、心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。（3）其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。2：胎兒因素研究證明，生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時，也常伴有胎兒生長受限。3：胎盤因素胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。4：臍帶因素臍帶過短、臍帶過長、臍帶過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。二、FGR分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)其發(fā)生時間、胎

4、兒體重以及病因分為三類：1：內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長受限。其特點(diǎn)：體重、身長、頭徑相稱，但均小于該孕齡正常值，無外表營養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官分化或成熟度與孕齡相符，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少，腦重量輕，神經(jīng)元功能不全和髓鞘形成遲緩；胎盤小，但組織無異常。胎兒無缺氧表現(xiàn)。胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良。產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙。2：外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性胎兒生長受限。其特點(diǎn)：發(fā)育不均稱，身長、頭徑與孕齡相符而體重偏低。胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，各器官的細(xì)胞數(shù)量正常，細(xì)胞體積縮小，胎盤體

5、積正常，但功能下降，產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)受損。3：外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型，其特點(diǎn)：新生兒體重、身長、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，各器官的細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致器官體積均縮小，肝臟嚴(yán)重受損，腦細(xì)胞數(shù)量明顯減少。胎盤小，外觀正常。胎兒少有缺氧表現(xiàn)，但存在代謝障礙，新生兒的生長與智力常常受到影響。3三、治療原則治療引起FGR的原發(fā)病，消除病因，如避免毒物接觸、戒煙、戒酒、防治母體合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥、防治感染等。對于染色體病變引起胎兒畸形所致的胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，無宮內(nèi)治療的必要，須及時終止妊娠。行TORCH感染檢查、抗

6、磷脂抗體測定，必要時臍血穿刺行染色體分析。1、孕期治療：治療越早，效果越好，孕32周前開始療效最佳，孕36周后療效差（1）一般治療：臥床休息，均衡膳食，指導(dǎo)孕婦多臥床休息并取左側(cè)臥位，可增加子宮胎盤血流量，有利于胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，促進(jìn)生長發(fā)育，必要時在右側(cè)背后墊一軟枕，保持體位舒適。（2）吸氧：可改善胎兒的血?dú)庵笜?biāo)。常態(tài)下吸氧30min／次，2次/天，氧流量2.5～3.0l／min。高壓氧治療能有效提高孕婦血氧含量，有效地改善胎盤血液灌注，增加母胎間的物質(zhì)交換，使胎兒應(yīng)用營養(yǎng)物質(zhì)障礙及胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的供給障礙得到改善，能促進(jìn)孕婦羊水量的

7、增多和代謝功能，使胎兒能正常生長和發(fā)育。又能促進(jìn)胎盤絨毛血管的形成及腎上腺的功能，有利于胎盤的發(fā)育和保胎，并能使胎盤中各種酶的活性增高，維持胎兒的正常生長。高壓氧治療能有效提高孕婦血氧含量，有效地改善胎盤血液灌注，增加母胎間的物質(zhì)交換，使胎兒應(yīng)用營養(yǎng)物質(zhì)障礙及胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的供給障礙得到改善，能促進(jìn)孕婦羊水量的增多和代謝功能，使胎兒能正常生長和發(fā)育。又能促進(jìn)胎盤絨毛血管的形成及腎上腺的功能，有利于胎盤的發(fā)育和保胎，并能使胎盤中各種酶的活性增高，維持胎兒的正常生長。（3）補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)采用高熱量飲食，指導(dǎo)孕婦多食優(yōu)質(zhì)高蛋白如：蛋、瘦肉、牛奶、

8、豆制品等，高維生素及綠色蔬菜。采用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，每日蛋白質(zhì)供應(yīng)近100g，熱卡要達(dá)2500千卡；補(bǔ)充維生素；根據(jù)情況補(bǔ)充微量元素（以鋅為主，孕婦鋅水平隨孕周下降）。有素食習(xí)慣的孕婦指導(dǎo)從植物中攝入所需蛋白。必