胸痹心痛診療常規(guī)

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1、胸痹心痛胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或?yàn)榘l(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢(shì)，因而本病越來(lái)越引起人們的重視。由于本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，有著復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理變化，而中醫(yī)藥治

2、療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢(shì)，因而受到廣泛的關(guān)注。胸痹心痛病相當(dāng)于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病心肌梗死。西醫(yī)學(xué)其他疾病表現(xiàn)為膻中及左胸部發(fā)作性憋悶疼痛為主癥時(shí)也可參照本節(jié)辨證論治。1病因病機(jī)1.1年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。腎陽(yáng)虛衰則不能鼓動(dòng)五臟之陽(yáng)，引起心氣不足或心陽(yáng)不振，血脈失于陽(yáng)之溫煦、氣之鼓動(dòng)，則氣血運(yùn)行滯澀不暢，發(fā)為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧則火旺，灼津?yàn)樘?，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為心痛。1.2飲食不當(dāng)恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過(guò)度，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽(yáng)不展，氣

3、機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本??；、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。1.3情志失調(diào)憂(yōu)思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。或郁怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過(guò)，是引發(fā)本病的常見(jiàn)原因。1.4寒邪內(nèi)侵素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本病。飛素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣人經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈

4、外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄吨T病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風(fēng)寒客于其間故也?！薄夺t(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》云：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！标U述了本病由陽(yáng)虛感寒而發(fā)作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛。1.5胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵在于外感或內(nèi)傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關(guān)系。因心主血脈的正常功能，有賴(lài)于肝主疏泄，脾主運(yùn)化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實(shí)兩方面，常常為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛者多見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽(yáng)虛多見(jiàn)；實(shí)者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見(jiàn)。

5、但虛實(shí)兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機(jī)關(guān)鍵。發(fā)作期以標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽(yáng)之虧虛，其中又以心氣虛、心陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。以上病因病機(jī)可同時(shí)并存，交互為患，病情進(jìn)一步發(fā)展，可見(jiàn)下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽(yáng)阻遏，心氣不足，鼓動(dòng)無(wú)力，而表現(xiàn)為心動(dòng)悸，脈結(jié)代，甚至脈微欲絕；心腎陽(yáng)衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現(xiàn)，要注意結(jié)合有關(guān)病種相互參照，辨證論治。2臨床表現(xiàn)2.1本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征。2.2多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經(jīng)

6、循行部位放射，持續(xù)時(shí)間短暫，常由情志刺激、飲食過(guò)飽、感受寒冷、勞倦過(guò)度而誘發(fā)，亦可在安靜時(shí)或夜間無(wú)明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結(jié)代。多數(shù)患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。2.3胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現(xiàn)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。2.4若疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結(jié)代，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特征。2.5本病舌象、脈象表現(xiàn)多種多樣，但因臨床以氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁的病機(jī)為多，故以相應(yīng)的舌象、脈象多見(jiàn)。3診斷依

7、據(jù)3.1左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可循手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。3.2突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。3.3多見(jiàn)于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣候變化，多飲暴食，勞累過(guò)度等而誘發(fā)。亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。3.4心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，必要時(shí)可作動(dòng)態(tài)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖和心功能測(cè)定、運(yùn)