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《cied圍術(shù)期抗凝抗血小板治療策略的當(dāng)今觀點》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、CIED圍術(shù)期抗凝抗血小板治療策略的當(dāng)今觀點南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐偉2013-10-19泰州概論CIED植入患者多為老年人，20-45%合并有冠心病、心房顫動、瓣膜性心臟病等血栓事件高危因素，需長期服用抗凝或抗血小板藥物CIED手術(shù)存在出血的風(fēng)險圍術(shù)期抗凝與出血的矛盾正在服用抗凝藥物的患者術(shù)中出血相對較多，而囊袋血腫是術(shù)后感染的獨立預(yù)測因素停用抗凝藥物將導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加怎么辦？通常的做法血栓高危者給予治療劑量的低分子肝素皮下注射或靜脈應(yīng)用普通肝素作為橋接治療血栓低危者給予低劑量的低分子肝素或肝素作為橋接治療以往認(rèn)為橋接治療在避免停用華法令帶來血栓風(fēng)險升高的基礎(chǔ)上，能夠減少出血并發(fā)癥如囊
2、袋血腫事實如此嗎？以往做法并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)近年來的研究結(jié)果恰恰相反GarciaDA等的前瞻、觀察性研究對于長期服用華法令抗凝，擬行門診手術(shù)的患者，短期中斷華法令抗凝治療（≤5天）血栓事件發(fā)生率為0.4％，出血并發(fā)癥發(fā)生率為0.8％肝素橋接替代治療組雖然沒有血栓事件發(fā)生，出血并發(fā)癥高達(dá)13％ArchInternMed.2008Jan14;168(1):63-9.JamulaE等對8個裝置植入圍術(shù)期抗凝治療研究的系統(tǒng)回顧使用治療劑量的肝素作為橋接治療的囊袋血腫風(fēng)險為12–20%圍術(shù)期不停用香豆素的囊袋出血風(fēng)險為1.9–6.6%無論使用何種圍術(shù)期抗凝策略，血栓栓塞事件的風(fēng)險為0–1%JThromb
3、Haemost.2008Oct;6(10):1615-21.KorantzopoulosP等對14個裝置植入圍術(shù)期抗凝治療研究的系統(tǒng)回顧其中12個研究顯示肝素橋接替代治療同持續(xù)應(yīng)用華法令相比，明顯增加了出血并發(fā)癥的風(fēng)險其中6個研究顯示肝素橋接替代治療組的囊袋出血發(fā)生率在20％以上；而肝素橋接替代組引起的出血多表現(xiàn)為囊袋關(guān)閉之后的出血，常常需要進(jìn)一步的有創(chuàng)操作對于持續(xù)服用華法令，INR維持在1.9-2.6的患者，該系列研究結(jié)果顯示其囊袋出血的發(fā)生率為0.45％-8％，該組患者的囊袋出血主要發(fā)生在手術(shù)切口關(guān)閉之前，可通過局部的止血措施得到有效控制Europace.2011Dec;13(12):1
4、669-80.CanoO等對裝置植入圍術(shù)期不同 抗凝策略的比較口服華法令組（中高危組：持續(xù)口服；低危組：中斷2-3天）；肝素橋接替代組（中高危組：術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用1mg/kg/12h；低危組：術(shù)后應(yīng)用1mg/kg/24h）兩種策略的血栓事件沒有差異華法令組的囊袋出血發(fā)生率明顯低于肝素橋接替代組（中高危組2.3％vs17.7％；低危組0％vs13％）需要外科處理的囊袋出血全部發(fā)生在肝素橋接替代組華法令組的住院時間、醫(yī)療費用均低于肝素橋接替代組HeartRhythm.2012Mar;9(3):361-7.結(jié)論肝素橋接替代治療明顯增加CIED圍術(shù)期出血并發(fā)癥發(fā)生率對長期服用抗凝藥物的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)
5、行血栓和出血風(fēng)險評估，作出危險分層，個體化治療血栓風(fēng)險的危險分層高危機械二尖瓣三尖瓣肺動脈瓣置換術(shù)后近期發(fā)生的深靜脈血栓/肺栓塞存在心腔內(nèi)血栓CHA2DS2VASc≥2低危機械主動脈瓣置換術(shù)后CHA2DS2VASc≤1CHA2DS2-VASc評分（2010版新增）*Priormyocardialinfarction,peripheralarterydisease,aorticplaque.Actualratesofstrokeincontemporary cohortsmayvaryfromtheseestimates.血栓風(fēng)險的危險分層圍術(shù)期抗凝策略既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植
6、入手術(shù)者血栓風(fēng)險低危組機械主動脈瓣CHA2DS2VASc<=1術(shù)前停用華法令2-3天（INR<1.8），術(shù)后2-4天恢復(fù)華法令圍術(shù)期抗凝策略既往抗凝患者接受PPM/ICD/CRT植入手術(shù)血栓風(fēng)險高危組機械二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣CHA2DS2VASc>1近期發(fā)生的深靜脈血栓/肺栓塞存在心腔內(nèi)血栓持續(xù)華法令（INR2~2.5）圍術(shù)期抗凝策略既往抗凝患者行PPM/ICD/CRT更換術(shù)或接受植入式心電記錄儀植入術(shù)者華法令持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物對CIED植入的影響抗血小板治療是目前冠心病患者主要治療策略急性冠脈綜合征患者的抗血小板治療尤為重要PCI術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防冠脈血栓事件的有效方法CIED圍
7、手術(shù)期的抗血小板治療可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥風(fēng)險的增加引起臨床起搏工作者的擔(dān)憂抗血小板藥物對CIED植入的影響資料表明，口服抗血小板藥物的患者中，單獨使用氯吡格雷組能明顯增加植入囊袋出血的發(fā)生率，單獨使用阿司匹林組增加囊袋出血不明顯，兩者合用者，植入囊袋圍術(shù)期的出血發(fā)生率為0.7%-2.4%抗血小板藥物對CIED植入的影響雙聯(lián)抗血小板藥物患者置入藥物涂層支架后30天的患者短期中斷氯吡格雷治療相對安全，僅6%可能發(fā)生
