心臟病患者圍術(shù)期抗凝抗血小板治療

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1、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的抗栓治療前言抗凝/抗血小板治療廣泛應(yīng)用于各種心血管病患者，當(dāng)其需要行各種手術(shù)時(shí)必然面臨抗栓與出血的治療困境2014年，ACC發(fā)表“非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評(píng)估和管理指南”，以及ESC發(fā)表“非心臟手術(shù)指南:心血管評(píng)估與管理指南”對(duì)之提出指導(dǎo)性建議目錄1.血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估2.抗血小板治療的圍術(shù)期策略3.抗凝治療的圍術(shù)期策略是否行PCI術(shù)植入時(shí)間<6周植入時(shí)間≥6周植入時(shí)間≥1年植入時(shí)間<1年高危高危是DESBMS血栓高危因素低危無(wú)中危少高危多Circulation.2007

2、;116:e378-e382非心臟手術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估否冠狀動(dòng)脈解剖分叉支架口部支架支架直徑<3.0mm長(zhǎng)支架(>18mm)重疊支架多支架植入即刻結(jié)果不佳PCI指征急性冠脈綜合征病人因素糖尿病腎功能損害高齡LVEF低血管內(nèi)放射治療Circulation.2007;116:e378-e382血栓高危因素非心臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估伴有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)：CABG、心臟瓣膜置換、顱內(nèi)或脊髓手術(shù)、主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、外周動(dòng)脈搭橋、大的血管手術(shù)、大的矯形手術(shù)如髖膝關(guān)節(jié)置換、整形手術(shù)、腫瘤手術(shù)、以及前列腺和膀胱手術(shù)等某些體

3、表的手術(shù)或操作似乎出血風(fēng)險(xiǎn)較低，但是術(shù)后抗栓仍需小心，因其血管豐富或止血不容易。如直腸息肉摘除，尤其是直徑>2cm時(shí)，可能發(fā)生莖部出血；前列腺或腎活檢由于血管組織豐富，內(nèi)源性的尿激酶可能促使出血需手術(shù)醫(yī)生評(píng)估抗血小板治療會(huì)增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療可減少非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期抗血小板治療策略氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物第一個(gè)噻吩吡啶類1991年FDA批準(zhǔn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板

4、減少性紫癜1998年FDA批準(zhǔn)療效、安全性被廣泛證實(shí)*普拉格雷*替格瑞洛抗血小板治療藥物圍手術(shù)期抗血小板治療策略單用阿司匹林VS雙抗血小板擇期手術(shù)VS限期手術(shù)急診手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，使出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加了50％，但是并沒(méi)有導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并發(fā)癥在缺血性心臟病組，停服或未規(guī)律服用阿司匹林者，主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3倍單用阿司匹林一項(xiàng)Mate分析顯示：Low-doseaspirinforsecondarycardiovascularprevention:cardiovascu

5、larrisksafteritsperi-operativewithdrawalvs.bleedingriskswithitscontinuation:reviewandmeta-analysis.JIntMed2005;257:399–414.10010例非心臟手術(shù)患者200mg阿司匹林安慰劑單用阿司匹林POISE-2trail：阿司匹林沒(méi)有減少30天內(nèi)死亡率和非致命MI的發(fā)生率（7.0%vs.7.1%;hazardratio0.99;95%CI0.86–1.15;P=0.92)阿司匹林組的出血

6、事件較安慰劑組高(4.6%vs.3.8%；hazardratio1.23;95%CI1.01–1.49;P=0.04)。注意：該實(shí)驗(yàn)僅包含了23％有CAD病史患者Aspirininpatientsundergoingnoncardiacsurgery.NEnglJMed2014;370:1494–1503.如果情況允許，盡量不停用阿司匹林當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了潛在的心血管益處，阿司匹林應(yīng)該停用。病人進(jìn)行脊椎、神經(jīng)外科、眼科手術(shù)時(shí)，建議停服阿司匹林至少7天。單用阿司匹林推薦CORLOE除非阿司匹林造成可嚴(yán)

7、重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（BMS）放置后使用4周或藥物洗脫支架（DES）放置后使用3至12個(gè)月IC若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用ⅡaB若預(yù)計(jì)患者手術(shù)期間難以止血，可考慮停用阿司匹林ⅡaB2014ESC抗血小板治療建議在充分權(quán)衡出血和支架內(nèi)血栓相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉師、心臟病學(xué)家和患者共同決定（I，C）。對(duì)于未植入冠脈支架且非心臟手術(shù)不緊急的患者，當(dāng)可能增加心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推

8、薦繼續(xù)服用阿司匹林（IIb，B）。對(duì)于未植入冠脈支架的患者，擇期非心臟手術(shù)前開(kāi)始或繼續(xù)服用阿司匹林沒(méi)有獲益（III，B），除非缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)外科出血的風(fēng)險(xiǎn)（III，C）。2014ACC抗血小板治療建議在圍術(shù)期評(píng)估繼續(xù)服用阿司匹林或停用是存在爭(zhēng)議的對(duì)于非心臟手術(shù)患者使用低劑量阿司匹林應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況做出決定，比如評(píng)估患者圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)、衡量栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)雙抗血小板策略擇期手術(shù)：可充分準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)限期手術(shù)：需在短時(shí)間內(nèi)完成急癥手術(shù)：立即進(jìn)行手術(shù)推后手術(shù)的時(shí)間，直到患者完成D