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1、PCI患者圍術期的抗血小板治療武警浙江總隊醫(yī)院心血管內科趙新國血栓形成與血小板活化密切相關抗血小板治療是ACS二級預防的基本措施AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.動脈粥樣硬化血栓形成（AT）：動脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成的血栓PathophysiologyofACSCourtesyAGitt0123456789101112131415ACS后的時間（月）生存率NSTEMISTEMI雖然STEMI的院內死亡率較高但NSTEMI長期危險與STEMI相當S
2、TEMI與NSTEMI比較的1年累積死亡率COX(環(huán)氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2)波立維ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)TXA2激活TXA2抗血小板制劑作用模式11.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.NSTE-ACS的治療：抗缺血藥物抗凝藥物抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運重建ATC薈萃分析 阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益00.51.01.52.0不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈血運重建穩(wěn)定型心絞痛總體危險比（
3、可信區(qū)間）阿司匹林vs.對照組危險降低％P<0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于對照組AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86急性冠脈綜合征阿司匹林初始劑量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）長期應用。阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用－2005中國專家共識慢性穩(wěn)定型心絞痛、既往心肌梗死阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長期應用阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用
4、–中國專家共識冠狀動脈旁路移植術建議術前不必停用阿司匹林，術后24小時開始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d），長期服用阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用－2005中國專家共識擇期PCI建議阿司匹林口服100-300mg/d預處理2-3d術后阿司匹林100－300mg/d繼續(xù)長期服用阿司匹林在動脈硬化性心血管 疾病中的臨床應用–中國專家共識氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的 死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡
5、格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標準治療PCI前3-24小時氯吡格雷300mg預處理 給予負荷劑量的時間越早，受益越大UTVR:緊急目標血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數07142128死亡/心梗/UTVR(
6、%)無波立維預處理提前3-6小時給予負荷劑量提前6-24小時給予負荷劑量提前15-24小時給予負荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028PCI圍手術期抗栓治療的標準方案ESC推薦穩(wěn)定冠心病擬行PCI患者，至少術前6小時服用負荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服負荷量600mg；ACC/AHA/SCAI推薦在PCI術前或PCI開始時，給予600mg負荷量，對術前12-24小時內接受了溶栓治療者，可給予300mg負荷量；我國指南建議術前6小時或更早服用者可給予300mg負荷量。P
7、CI前氯吡格雷負荷量是否應該更多？國外一項薈萃分析表明，氯吡格雷600mg負荷量與300mg相比，可顯著降低30d死亡和MI風險50%，并不顯著增加出血風險。但ISAR-REACT研究表明600mg氯吡格雷負荷量與阿昔單抗合用增加出血風險，提示高劑量的氯吡格雷（600mg以上）與其他抗凝血藥物合用時要小心出血并發(fā)癥。RELOAD研究將氯吡格雷劑量提高到900mg，實驗室指標顯示了更強的抗血小板聚集作用，沒有增加出血事件發(fā)生率，但臨床獲益并未增加。高負荷劑量氯吡格雷提供更強的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集103
8、名NSTEACS患者隨機接受300,600or900mg氯吡格雷治療600mg負荷劑量在服藥2小時后即達到300mg5小時后的血小板抑制率MontalescotGetal.ABIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg6
