圍手術(shù)期抗凝及抗血小板課件

圍手術(shù)期抗凝及抗血小板課件

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1、2015級全科規(guī)培生趙付軍圍手術(shù)期抗凝及抗血小板治療的管理抗栓--出血停藥--血栓Management目標(biāo):最大限度的減少停用抗栓治療后導(dǎo)致的血栓風(fēng)險,并盡量減少術(shù)后大出血的風(fēng)險。圍手術(shù)期抗栓治療的管理目標(biāo)手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動患肢等原因,研究表明,不進(jìn)行任何形式的血栓預(yù)防,術(shù)后靜脈血栓栓塞(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)發(fā)生的危險性高達(dá)40%~60%。骨科手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險較高,抗凝雖能較好地預(yù)防血栓,但同時也增加了骨科大手術(shù)圍手術(shù)期本身存在的出血風(fēng)險,故抗凝與出血在圍手術(shù)期須達(dá)到一種平衡,以獲得最好的抗凝效果及最小的出血風(fēng)險。對于需要行大

2、手術(shù)或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治療能減少圍手術(shù)期出血的風(fēng)險,圍手術(shù)期繼續(xù)VKA或阿司匹林治療會增加出血風(fēng)險。接受外科小手術(shù)的患者(如牙科、皮膚科或白內(nèi)障手術(shù)),推薦繼續(xù)抗栓治療,根據(jù)需要加用止血劑。術(shù)前是否有必要停用抗栓治療?是否需要橋接抗凝,主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險:高風(fēng)險患者,預(yù)防血栓的益處遠(yuǎn)超過抗凝的出血風(fēng)險。中度風(fēng)險患者,主要根據(jù)患者的個人情況和手術(shù)情況來權(quán)衡橋接抗凝的利弊。低風(fēng)險患者,可不用橋接抗凝。如果術(shù)前中止抗栓治療,是否有必要橋接抗凝?血栓栓塞危險度分層:VTE患者高危3個月內(nèi)發(fā)生的VTE(靜脈血栓栓塞)嚴(yán)重的易栓癥(如抗磷脂抗體綜合征)中

3、危3-12月內(nèi)發(fā)生的VTE非嚴(yán)重易栓癥(如V因子變異雜合子)復(fù)發(fā)性VTE活動性腫瘤(6個月內(nèi)治療過或姑息性治療)低危>12月以前發(fā)生過VTE但無其他危險因素血栓栓塞危險度分層:機械心臟瓣膜患者高危任何二尖瓣假體老一代的主動脈瓣假體(caged-ball或tiltingdisc)6個月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作中危雙葉主動脈瓣+以下其一:房顫、中風(fēng)史或TIA發(fā)作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡>75歲低危雙葉主動脈瓣不伴有房顫或其他中風(fēng)危險因素橋接(過渡抗凝)治療(bridginganticoagulanttherapy)手術(shù)(針對發(fā)生TE高?;颊撸┬g(shù)前5天停用華法林,將

4、INR調(diào)至正常,若術(shù)前1-2天INR>1.5,可口服維生素K1-2mg。停用華法林期間,采用UFH或LMWH抗凝,術(shù)前24h停用LMWH,術(shù)前4-6小時停用UFH。對于止凝血功能基本恢復(fù)的患者可在術(shù)后12-24h繼續(xù)服用華法林。如果是高出血風(fēng)險手術(shù),術(shù)后48-72h開始LMWH治療,INR達(dá)標(biāo)后停用。對于進(jìn)行的一般性皮下組織手術(shù)和介入治療,以及發(fā)生TE低至中危的患者,不需要采取橋接治療(也可術(shù)前2-3天停用VKA或?qū)⑷A法林減量,調(diào)整INR1.3-1.5)。*華法林半衰期為36-72h,至少停用5天后抗凝作用才基本清除,INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)<1.5出血風(fēng)險低;UFH(

5、普通肝素)半衰期為60-90min,抗凝作用維持3-4h;LMWH(低分子肝素)半衰期為4h。圍手術(shù)期華法林及其它維生素K抑制劑的應(yīng)用原則1.對于術(shù)前需停用抗凝藥的操作而言,華法林需在操作前5天停用(1C)。2.對于術(shù)前患靜脈血栓病史(VTE)3月以上的患者而言,術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝,而無需進(jìn)行橋接抗凝(2C)。3.對于既往患有VTE病史且具有VTE高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者而言,比如:既往VTE病史并處于抗凝治療,INR目標(biāo)值3.5或者VTE病史不足3月的患者,此時應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用橋接抗凝(2D)。4.既往有VTE病史,CHADS2評分≤4分且既往無腦卒中或TIA病

6、史,不推薦應(yīng)用橋接抗凝(1A)。5.若患者裝有雙葉型主動脈人工瓣膜且無其它風(fēng)險因素,此時推薦應(yīng)用橋接抗凝(2C)。6.對于具有高出血風(fēng)險的手術(shù)而言,術(shù)后的橋接抗凝治療推薦在48h之后進(jìn)行(1C)。新型口服抗凝藥物(NOACs)的管理出血并發(fā)癥:輕度:中斷用藥,等待藥物自身清除;重度:可考慮活性炭吸附、透析、輸注凝血因子等方法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。利伐沙班:腎功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;術(shù)后1-2d可恢復(fù)使用。此類藥物起效快,停藥后效果解除快,可不需要橋接治療。半衰期:達(dá)比加群

7、12-14h,利伐沙班7-11h,阿哌沙班12h。直接口服抗凝藥(DOAC類藥物時,通常是指若干不同的藥物。其中一種是達(dá)比加群,它屬于直接凝血酶抑制劑。其他藥物則屬于直接Xa因子抑制劑,包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。)的應(yīng)用原則1.若患者腎功能正常且進(jìn)行的操作為低風(fēng)險性,則在操作前24h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療(2B)。2.若患者腎功能正常且進(jìn)行高風(fēng)險操作,則在操作前48h內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行DOAC治療(2B)。3.若在低風(fēng)險操作后伴有低度出血風(fēng)險時,應(yīng)在操作后6~12h且止血確切后重新開始DOAC治療(2C)。4.若進(jìn)行高風(fēng)險操作后出血風(fēng)險增

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