肝門部膽管癌綜述

《肝門部膽管癌綜述》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展　　[摘要]　肝門部膽管癌發(fā)病率有逐漸升高趨勢,隨著近年來外科學(xué)界對其研究的不斷深入,其治療取得了較大進(jìn)步,手術(shù)切除率不斷提高,本文著重介紹肝門部膽管癌外科治療方面的新進(jìn)展,以期對其有全面的認(rèn)識。[關(guān)鍵詞]　肝門部膽管癌;　外科治療肝門部膽管癌(Hilarcholangiocarcinoma,HCCA)是指累及膽囊管開口及以上1/3的肝外膽管,并常擴(kuò)展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤,又稱中央型膽管癌或Klatskin腫瘤。約占肝外膽管癌的58%～75%,近年來發(fā)病率有上升趨勢。由于特殊解剖關(guān)系及生物學(xué)特征,HCCA早期診斷較

2、困難,誤診率高,手術(shù)切除率低,預(yù)后極差[1]。隨著對其生物學(xué)特性的深入了解和外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,其治療觀念及方法也需不斷得到更新。現(xiàn)綜述如下:一、可手術(shù)切除的肝門部膽管癌的治療目前HCCA治療仍以手術(shù)切除為主。隨著肝門部血管骨骼化技術(shù)及聯(lián)合肝葉切除技術(shù)的發(fā)展,HCCA手術(shù)切除率顯著提高,遠(yuǎn)期療效有所改善。但對具體治療方式的選擇尚存有爭議。一種主張擴(kuò)大根治切除;另一種則認(rèn)為HCCA的生物學(xué)特性決定了該病術(shù)后復(fù)發(fā)率很高,遠(yuǎn)期治愈低,主張以姑息性手術(shù)加其他輔助性治療為主。實(shí)踐證明,根治術(shù)能得到最佳的治療效果。HCCA轉(zhuǎn)移途徑包括直接浸潤、種植轉(zhuǎn)移、神經(jīng)周圍間

3、隙轉(zhuǎn)移、淋巴道及血道轉(zhuǎn)移,以沿神經(jīng)周圍間隙轉(zhuǎn)移為主。其中淋巴轉(zhuǎn)移主要沿肝固有動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2,3]。因此有人認(rèn)為HCCA一個區(qū)域性的疾病,病變常累及一側(cè)肝葉、肝門區(qū)血管及周圍淋巴結(jié)。因此,根治術(shù)主要包括肝門區(qū)血管骨骼化、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合肝葉切除。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍為[4]:上達(dá)肝門部,下抵腸系膜上動脈,右側(cè)從胰十二指腸外側(cè)緣開始清掃,包括下腔靜脈、腹主動脈的血管鞘全部剝除,做到真正的骨骼化清掃。也有學(xué)者[5]認(rèn)為這類手術(shù)創(chuàng)傷太大,建議術(shù)中分步做淋巴結(jié)冰凍+病理,以決定清掃范圍。聯(lián)合肝葉切除術(shù),是提高肝門膽管癌切除徹底性的關(guān)鍵步驟[6]。肝葉切除范圍

4、及切除量的多少取決于腫瘤浸潤的范圍和病人的耐受程度。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為BismuthⅢ、Ⅳ型的HCCA,常規(guī)行肝葉切除術(shù)附加患側(cè)肝尾葉切除。附加患側(cè)肝尾葉切除的理由是肝門部膽管癌呈浸潤性生長,其特點(diǎn)是肝端浸潤大于十二指腸端浸潤,黏膜下層浸潤多于黏膜層浸潤。黏膜下播散最長可達(dá)12cm,故而很容易浸潤尾狀葉膽管。也可侵入門靜脈系統(tǒng)后,經(jīng)血行播散至尾狀葉[7]。瘤體還可以直接侵犯尾狀葉。文獻(xiàn)報道多達(dá)31%~98%的肝門部膽管癌侵及尾狀葉[8]。在已有尾狀葉受累者,若手術(shù)未切除,術(shù)后早期出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合尾狀葉手術(shù)切除是必要的。至于累及肝動脈或門靜脈的，由

5、于門靜脈切除手術(shù)難度較大,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高,部分研究認(rèn)為,門靜脈切除并不能提高患者的存活率,血管切除加吻合是手術(shù)死亡率增加的重要因素之一。Hemming等[9]通過對23例門靜脈切除后重建的病例分析后認(rèn)為,門靜脈切除提高了根治性切除率。進(jìn)而提高了生存率。聯(lián)合門靜脈切除的肝門部膽管癌切除能否使患者受益的問題尚待進(jìn)一步地大規(guī)模多中心前瞻性研究。聯(lián)合肝動脈的肝門部膽管癌切除術(shù)的爭議主要存在肝動脈切除后是否重建的問題。部分學(xué)者認(rèn)為肝動脈切除后不需重建,理由是動脈重建后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率,尤其對于腫瘤較大、已經(jīng)包繞肝動脈者,肝動脈有可能已

6、經(jīng)閉塞,側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成。但對于動脈僅局部受侵者,多數(shù)的學(xué)者主張行肝動脈切除后重建。肝動脈切斷后側(cè)支循環(huán)很難短期內(nèi)建立,肝內(nèi)外膽管要經(jīng)歷較長時間的缺血期。文獻(xiàn)報道行肝動脈切除術(shù)后未重建者,術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率為100%,而行動脈重建者,并發(fā)癥的發(fā)生率僅為20%[10]。因此,肝動脈切除后即時重建,對術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。對于無法重建者,國內(nèi)外已有學(xué)者行門靜脈動脈化,即將肝動脈的斷端與門靜脈的側(cè)壁行端側(cè)吻合,以達(dá)到恢復(fù)肝臟動脈血供的目的,但僅限于個案報道,其可行性和有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證[11]。目前影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的因素主要為殘留癌細(xì)胞和淋巴結(jié)

7、轉(zhuǎn)移。術(shù)后切緣陰性者的生存期較切緣陽性者明顯延長[12,13]。因而近年來手術(shù)有逐漸擴(kuò)大趨勢,但切除范圍大,手術(shù)風(fēng)險隨之上升。Gerhards[14]報道12例擴(kuò)大肝切除和血管切除者,圍手術(shù)期死亡率達(dá)到50%(6/12),均死于術(shù)后肝腎功能衰竭。因此,對HCCA外科治療的方向,當(dāng)前仍然是如何安全地擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。日本學(xué)者常規(guī)術(shù)前行PTCD使血清膽紅素水平下降至接近正常,有助于肝功能和免疫功能恢復(fù)。但在多數(shù)學(xué)者仍對其增加感染并發(fā)癥、延長治療時間、導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率高等存在顧慮[15]。Makuuchi[16]提出手術(shù)前施行經(jīng)皮擬切除側(cè)門靜脈栓塞術(shù),待2～3周

8、后對側(cè)肝臟體積增大后才施行手術(shù),可以增加半肝或三葉切除術(shù)的安全性。