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《急性腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、急性腎功能衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃2008-7-711:57 【大中小】【我要糾錯(cuò)】 急性腎功能衰竭是各種原因引起雙側(cè)腎在短時(shí)間內(nèi)排泄功能急劇降低而引起的臨床綜合征。治療原則是治療原發(fā)病、預(yù)防感染和血液透析。常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有：①排尿異常；②體液過(guò)多；③潛在并發(fā)癥——高鉀血癥；④潛在并發(fā)癥——急性肺水腫；⑤體液不足；⑥潛在并發(fā)癥——出血。 排尿異?！ 鞠嚓P(guān)因素】 腎缺血繼發(fā)于敗血癥、休克或嚴(yán)重的血容量不足等。 腎毒素引起腎小管變性、壞死?！ ∪苎磻?yīng)?！ ∧I血管損傷?！ 局饕憩F(xiàn)】 尿量改變：少尿期，每
2、日少于400ml，多尿期，每日大于2500ml. 尿比重低，常低于0.015. 尿外觀混濁，有時(shí)呈醬油色?！ 咀o(hù)理目標(biāo)】 絕對(duì)臥床休息，可減少代謝產(chǎn)物生成。 準(zhǔn)確記錄24h尿量，并觀察尿的顏色，留置導(dǎo)尿管病人監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并監(jiān)測(cè)尿比重?！ ≈笇?dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本?！ ∽襻t(yī)囑使用利尿劑，并觀察治療效果及副作用?！ 局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】 監(jiān)測(cè)尿量，每小時(shí)<17ml應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?！ ∧虻谋戎睾皖伾?。 體液過(guò)多 【相關(guān)因素】 腎小球?yàn)V過(guò)率降低。 攝入過(guò)多?！ 局饕憩F(xiàn)】 全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)
3、亮，皮下積水?！ ∧蛏??！ ⌒厮蚋顾?，氣促，不能平臥?！ 咀o(hù)理目標(biāo)】 維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加。 【護(hù)理措施】 限制攝入： 水：前一日尿量再加500ml. 鈉：每日不超過(guò)3g. 鉀：尿少者嚴(yán)格限制鉀的攝入?！ ”O(jiān)測(cè)體重每日2次?！ ?zhǔn)確記錄24h出入水量?！ ∽襻t(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥物的副作用。 盡量避免肌肉或皮下注射。 【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】 病人水腫消退情況?！ ∧蛄??！ ◇w重的變化?！ 撛诓l(fā)癥——高鉀血癥 【相關(guān)因素】 腎小球?yàn)V過(guò)率降低?！ ∷嶂卸?。 攝
4、入過(guò)多。 【主要表現(xiàn)】 惡心嘔吐，手麻，心率變緩。 心電圖改變：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長(zhǎng)。 【護(hù)理目標(biāo)】 血清鉀在正常范圍?！ 咀o(hù)理措施】 嚴(yán)密觀察病情變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護(hù)?！ √峁┑外涳嬍??！ 〔惠攷?kù)存血，及時(shí)糾正酸中毒?！ “l(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應(yīng)立即抽血監(jiān)測(cè)血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立即遵醫(yī)囑做如下處理： 靜脈給鈣劑或5%蘇打?！ §o脈給高滲糖水加胰島素?！ ÷?lián)系血液透析。 【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】
5、有無(wú)高血鉀的癥狀及體征。 潛在并發(fā)癥——急性肺水腫 【相關(guān)因素】 體液過(guò)多。 輸液速度過(guò)快?！ 局饕憩F(xiàn)】 呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰?！ ‰p肺滿(mǎn)布濕羅音?！ ∶}搏增快。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人不發(fā)生急性肺水腫?！ 〔∪顺霈F(xiàn)急性肺水腫能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！ 咀o(hù)理措施】 嚴(yán)格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 備齊急救藥品及物品?！ 〗?jīng)常巡視病房，密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸急促等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)做好如下處理： 協(xié)助病人端
6、坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量?！ 「邼舛冉o氧?！ 〗o心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服?！ 〗㈧o脈通路，按醫(yī)囑正確使用擴(kuò)血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速?！ √刀嗾邞?yīng)吸痰，保持呼吸道通暢?！ 局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】 是否出現(xiàn)了急性肺水腫?！ 〕霈F(xiàn)急性肺水腫的先兆癥狀及體征是否能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?！ ◇w液不足 【相關(guān)因素】 腎功能恢復(fù)期而腎小管功能尚未恢復(fù)引起多尿、失水。 【主要表現(xiàn)】 口渴，皮膚彈性差?！ ∧蛄慷?、比重低。 頭暈、心慌?！ ⊙?、血鈉、血鈣偏低?！ 咀o(hù)理目標(biāo)】 病人水和
7、電解質(zhì)平衡?！ 咀o(hù)理措施】 準(zhǔn)確記錄24h出入水量?！ 」膭?lì)病人增加攝入量，以補(bǔ)充大量水分、鉀、鈉、鈣鹽?！ 】诜щy者遵醫(yī)囑靜脈輸液?！ ”O(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每4h1次?！ ∶咳樟私庋弘娊赓|(zhì)情況，防止病人有脫水現(xiàn)象。 【重點(diǎn)評(píng)價(jià)】 尿量的變化?！ 【駹顟B(tài)、皮膚彈性情況?！ 撛诓l(fā)癥——出血 【相關(guān)因素】 原發(fā)病?！ 「嗡厥褂眠^(guò)量?！ ⊙和肝龃┐烫幇^(guò)松?！ 局饕憩F(xiàn)】 柏油樣便?！ ∑つw、牙齦機(jī)械刺激出血。 血液透析穿刺處敷料滲血。 【護(hù)理目標(biāo)】 病人不出現(xiàn)出血。 出現(xiàn)
8、出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 【護(hù)理措施】 透析病人回病房后，應(yīng)及時(shí)觀察病人穿刺側(cè)肢體的血運(yùn)情況，敷料是否干燥及有無(wú)滲血情況。 應(yīng)激止血措施： 熟練包扎技巧。 掌握肢體動(dòng)脈指壓法止血方法?！ 〕Ｓ梦锲俘R全，如紗布、棉花、繃帶、魚(yú)精蛋白、明膠海綿等?！ ∽⑸浜髴?yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間約5-7min，防止皮下出血?！ ”O(jiān)測(cè)血壓、脈搏并觀察大便顏色。 防止機(jī)械損傷，以免引起出血不止?！ 局攸c(diǎn)評(píng)價(jià)】 有無(wú)出血?！ “l(fā)生
