2009年nccn[1]止吐指南..

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1、NCCN止吐臨床實(shí)踐指南（2009V.4.）解讀孫元玨，姚陽200233上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科【關(guān)鍵詞】CINV；止吐藥物治療；5-HT3受體拮抗劑；NK-1受體拮抗劑化療是惡性腫瘤主要治療方法之一，而惡心、嘔吐又是最常見的化療不良反應(yīng)之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可能因消化道粘膜損傷而出血、感染甚至死亡，從而使患者對(duì)化療心存恐懼，依從性明顯降低，結(jié)果導(dǎo)致化療藥物減或中止化療，嚴(yán)重影響治療效果。因此，盡可能預(yù)防和減輕化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，是保證化療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)之一。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（Natio

2、nalComprehansiveCancerNetwork，NCCN）是由美國(guó)21家綜合性癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟，其制訂的《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》不僅是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，目前也已成為全球各國(guó)腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。由于目前抗腫瘤藥物日新月異，止吐藥物和治療方案也發(fā)展迅猛，因此，2009年NCCN已對(duì)止吐臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了第4次更新，本文就第4版指南進(jìn)行詳細(xì)解讀，幫助國(guó)內(nèi)腫瘤?？漆t(yī)師更全面、更透徹地了解當(dāng)今防治腫瘤放、化療引起的惡心、嘔吐的新理念、新方法、新藥物，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)的止吐治療。1.化療誘導(dǎo)的惡心、嘔吐（Chemother

3、apy-inducednauseaandvomiting,CINV）1.1CINV的分類CINV按照發(fā)生的時(shí)間，可分為預(yù)期性、急性和遲發(fā)性三大類[1]。預(yù)期性（anticipatory）CINV指既往化療中出現(xiàn)過難以控制的CINV的患者，在下一周期化療開始前即發(fā)生惡心、嘔吐，見于18%-57%有過化療的患者,惡心比嘔吐更常見[2,3]。年輕患者更容易發(fā)生預(yù)期性CINV，其原因可能是他們比老年患者既往接受的化療更強(qiáng)烈，或嘔吐控制不佳有關(guān)[4]。此類CINV與疾病本身、化療方案無關(guān)，精神心理因素是其主要原因[5]，與以往化療CINV控制不良有關(guān)，一旦發(fā)生，現(xiàn)有止吐藥物

4、治療基本無效，可采取鎮(zhèn)靜、行為調(diào)節(jié)、系統(tǒng)脫敏等治療手段。急性（acute）CINV通常在使用化療藥物后24h內(nèi)發(fā)生，5-6h達(dá)到高峰，可能持續(xù)18h以上，之后停止嘔吐或轉(zhuǎn)為慢性嘔吐。13此類CINV程度最為嚴(yán)重，與化療藥物導(dǎo)致的腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT）有關(guān)。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是常用的治療方案，急性癥狀若不能及時(shí)有效控制，則會(huì)增加遲發(fā)性（delayed）CINV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并增加以后止吐治療的難度。遲發(fā)性（delayed）CINV一般發(fā)生于化療后24-48h，有時(shí)可持續(xù)1周，有研究表明約40%-50%的化療患者會(huì)出現(xiàn)此類反應(yīng)[6]。多發(fā)生

5、在使用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和/或阿霉素等藥物化療間期。此類反應(yīng)發(fā)生晚、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、癥狀相對(duì)較輕，在臨床上易被忽視，對(duì)患者的后續(xù)化療、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。其發(fā)生機(jī)制不明，可能與P物質(zhì)介導(dǎo)、血腦屏障受損、胃腸動(dòng)力減退及腎上腺激素分泌等因素有關(guān)[7]。1.2CINV的發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為CINV主要通過以下途徑引起：一是化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應(yīng)受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐；二是化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學(xué)感受器激發(fā)區(qū)（CTZ），進(jìn)而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；三是感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導(dǎo)致嘔吐，此

6、類多見于預(yù)期性CINV[5]。導(dǎo)致嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)主要有多巴胺、組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)等，其中多巴胺、5-羥色胺、P物質(zhì)是與CINV最相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，分別與相應(yīng)的多巴胺受體2、5-HT3受體、NK-1受體結(jié)合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應(yīng)[8]。1.3CINV的影響因素影響惡心、嘔吐的因素分藥物和非藥物亮點(diǎn)。藥物因素與化療藥物致吐作用的強(qiáng)弱、藥物單次劑量、用法以及既往化療是否合理有效應(yīng)用止吐藥物等有關(guān)。依據(jù)致吐強(qiáng)度2009年NCCN止吐臨床實(shí)踐指南第4版將常用抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度、極低度4級(jí)（表1,2）[9,10]。非藥物因素包括年齡、性別、酒

7、精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度、既往化療惡心嘔吐程度等。通常年輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應(yīng)重、既往化療惡心嘔吐控制不良的患者，惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)增大[11-13]。大約70%-80%接受化療的癌癥患者體驗(yàn)過惡心、嘔吐[14,15]，10%-44%的患者體驗(yàn)過預(yù)期性惡心、嘔吐[16-19]，惡心比嘔吐往往更常見[20]。表1抗腫瘤藥物（靜脈）致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[9,10]致吐水平嘔吐頻率（%）藥物及劑量高度＞90AC(阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺)卡莫司汀＞250mg/m2順鉑≥50mg/m2環(huán)磷酰胺＞1,500mg/m2氮烯咪胺氮芥13鏈脲霉素中度30-90阿地白介素＞

8、12-15