nccn止吐指南解讀

《nccn止吐指南解讀》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、NCCN止吐臨床實踐指南（2009V.4.）解讀孫元玨，姚陽200233上海，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科【關(guān)鍵詞】CINV；止吐藥物治療；5-HT3受體拮抗劑；NK-1受體拮抗劑化療是惡性腫瘤主要治療方法之一，而惡心、嘔吐又是最常見的化療不良反應之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，嚴重者可能因消化道粘膜損傷而出血、感染甚至死亡，從而使患者對化療心存恐懼，依從性明顯降低，結(jié)果導致化療藥物減或中止化療，嚴重影響治療效果。因此，盡可能預防和減輕化療誘發(fā)的惡心、嘔吐，是保證化療順利

2、進行的重要環(huán)節(jié)之一。美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehansiveCancerNetwork，NCCN）是由美國21家綜合性癌癥中心組成的非營利性學術(shù)聯(lián)盟，其制訂的《NCCN腫瘤學臨床實踐指南》不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標準，目前也已成為全球各國腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南。由于目前抗腫瘤藥物日新月異，止吐藥物和治療方案也發(fā)展迅猛，因此，2009年NCCN已對止吐臨床實踐指南進行了第4次更新，本文就第4版指南進行詳細解讀，幫助國內(nèi)腫瘤?？漆t(yī)師更全面、更透徹地了解當今防治腫瘤放、化療引起的惡

3、心、嘔吐的新理念、新方法、新藥物，進一步規(guī)范我國的止吐治療。1.化療誘導的惡心、嘔吐（Chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV）1.1CINV的分類CINV按照發(fā)生的時間，可分為預期性、急性和遲發(fā)性三大類[1]。預期性（anticipatory）CINV指既往化療中出現(xiàn)過難以控制的CINV的患者，在下一周期化療開始前即發(fā)生惡心、嘔吐，見于18%-57%有過化療的患者,惡心比嘔吐更常見[2,3]。年輕患者更容易發(fā)生預期性CINV，其原因可能是他們比老年患者既往接受的化療更

4、強烈，或嘔吐控制不佳有關(guān)[4]。此類CINV與疾病本身、化療方案無關(guān)，精神心理因素是其主要原因[5]，與以往化療CINV控制不良有關(guān)，一旦發(fā)生，現(xiàn)有止吐藥物治療基本無效，可采取鎮(zhèn)靜、行為調(diào)節(jié)、系統(tǒng)脫敏等治療手段。急性（acute）CINV通常在使用化療藥物后24h內(nèi)發(fā)生，5-6h達到高峰，可能持續(xù)18h以上，之后停止嘔吐或轉(zhuǎn)為慢性嘔吐。25此類CINV程度最為嚴重，與化療藥物導致的腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT）有關(guān)。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素是常用的治療方案，急性癥狀若不能及時有效控制，則會增加遲發(fā)

5、性（delayed）CINV的發(fā)生風險，并增加以后止吐治療的難度。遲發(fā)性（delayed）CINV一般發(fā)生于化療后24-48h，有時可持續(xù)1周，有研究表明約40%-50%的化療患者會出現(xiàn)此類反應[6]。多發(fā)生在使用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和/或阿霉素等藥物化療間期。此類反應發(fā)生晚、持續(xù)時間較長、癥狀相對較輕，在臨床上易被忽視，對患者的后續(xù)化療、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量影響較大。其發(fā)生機制不明，可能與P物質(zhì)介導、血腦屏障受損、胃腸動力減退及腎上腺激素分泌等因素有關(guān)[7]。1.2CINV的發(fā)生機制目前認為CINV主要通過以下途

6、徑引起：一是化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與相應受體結(jié)合，由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳入嘔吐中樞而導致嘔吐；二是化療藥物及其代謝產(chǎn)物直接刺激化學感受器激發(fā)區(qū)（CTZ），進而傳遞至嘔吐中樞引發(fā)嘔吐；三是感覺、精神因子直接刺激大腦皮質(zhì)通路導致嘔吐，此類多見于預期性CINV[5]。導致嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)主要有多巴胺、組胺、5-羥色胺、P物質(zhì)等，其中多巴胺、5-羥色胺、P物質(zhì)是與CINV最相關(guān)的3種神經(jīng)遞質(zhì)，分別與相應的多巴胺受體2、5-HT3受體、NK-1受體結(jié)合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發(fā)嘔吐反應[8]。1

7、.3CINV的影響因素影響惡心、嘔吐的因素分藥物和非藥物亮點。藥物因素與化療藥物致吐作用的強弱、藥物單次劑量、用法以及既往化療是否合理有效應用止吐藥物等有關(guān)。依據(jù)致吐強度2009年NCCN止吐臨床實踐指南第4版將常用抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度、極低度4級（表1,2）[9,10]。非藥物因素包括年齡、性別、酒精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度、既往化療惡心嘔吐程度等。通常年輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應重、既往化療惡心嘔吐控制不良的患者，惡心、嘔吐的風險增大[11-13]。大約70%-80%接受化療的癌癥患者體驗

8、過惡心、嘔吐[14,15]，10%-44%的患者體驗過預期性惡心、嘔吐[16-19]，惡心比嘔吐往往更常見[20]。表1抗腫瘤藥物（靜脈）致吐風險分級[9,10]致吐水平嘔吐頻率（%）藥物及劑量高度＞90AC(阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺)卡莫司?。?50mg/m2順鉑≥50mg/m2環(huán)磷酰胺＞1,500mg/m2氮烯咪胺氮芥25鏈脲霉素中度30-90阿地白介素＞12-15