1例感染洋蔥伯克霍爾德菌肺炎治療研究

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1、1例感染洋蔥伯克霍爾德菌肺炎治療研究【摘要】目的介紹院內(nèi)感染洋蔥伯克霍爾德菌肺炎的治療新方法。方法利用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析與實(shí)際工作相結(jié)合,治療多重耐藥菌引起的感染。結(jié)果在實(shí)際工作中取得較滿意的效果。結(jié)論利用時(shí)間差攻擊療法合理聯(lián)用抗菌藥物治療洋蔥伯克霍爾德菌肺部感染有效?！娟P(guān)鍵詞】洋蔥伯克霍爾德菌;時(shí)間差攻擊療法;抗菌藥物洋蔥伯克霍爾德菌(Burkholderiacepacia,BC)(1950年Burkholderia首次自洋蔥根部分離)[1]因引起洋蔥腐爛而得名,為不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌,原歸類假單胞菌屬,定名為洋蔥假單胞菌(pseudomonascepacia)。以前文獻(xiàn)報(bào)道該菌主要從肺囊性纖

2、維化(cysticfibrosis,CF)和慢性肉芽腫病(chronicgranulomatousdisease,CGD)患者中分離。近年來(lái),由于各種侵襲性操作及免疫功能低下患者的增多,該菌在非肺囊性纖維化患者中的分離日益增多。洋蔥伯克霍爾德菌具有多重耐藥性,治療難度大,本文就經(jīng)臨床藥師會(huì)診洋蔥伯克霍爾德菌肺部感染患者治療的經(jīng)驗(yàn),簡(jiǎn)述如下。1病例介紹患者男,81歲。2009年3月4日因咳嗽、咳痰,氣促28d入院?；颊呒韧?0余年高血壓病史,查體:雙肺可聞及濕性?音,呼吸急促,體溫38.4℃;輔助診斷:白細(xì)胞(WBC)12.5×10?9/L,中性粒細(xì)胞(N)0.854×10?9/L;胸片示:

3、雙肺紋理增粗。初步診斷為:①肺部感染;②腦梗死后遺癥恢復(fù)期;③高血壓病3級(jí),極高危組。多次因繼發(fā)癲癇引起心衰而導(dǎo)管介入治療。肺部感染經(jīng)治療后癥狀一度改善。8月2日痰培養(yǎng)結(jié)果為異型檸檬酸桿菌,對(duì)哌啦西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因、美洛培南、慶大霉素敏感。按藥敏給予哌啦西林/他唑巴坦和阿米卡星治療。8月9日,患者咳嗽、咳痰加重,痰液性狀改變,伴發(fā)熱,體溫高達(dá)39.3℃、白細(xì)胞9.5×10?9/L,中性粒細(xì)胞0.686×10?9/L,病情呈加重起勢(shì),且患者大便潛血(+++),肝、腎功能均未見(jiàn)明顯異常。8月6日和8月10日2次痰培養(yǎng)回報(bào)均為洋蔥伯克霍爾德菌,僅對(duì)美洛培南和米諾環(huán)素敏感,對(duì)復(fù)方新諾

4、明、頭孢他啶耐藥。8月10日為抗生素合理使用,特申請(qǐng)藥學(xué)會(huì)診。鑒于患者為老年患者、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥品種較多細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥等因素。故建議調(diào)整用藥方案為哌拉西林/他唑巴坦3.375g聯(lián)合氯化鈉注射液100ml,靜脈滴注,3次/d;磷霉素鈉2.0g聯(lián)合5%葡萄糖注射液100ml,靜脈滴注,3次/d(30min滴完,然后間隔30min再接哌拉西林/他唑巴坦);并補(bǔ)充維生素K1防治胃腸出血。8月13日回訪,患者體溫已下降至38.1℃,白細(xì)胞6.9×10?9/L,中性粒細(xì)胞0.565×10?9/L。8月17日回訪,患者體溫36.9℃,8白細(xì)胞7.7×10?9/L,中性粒細(xì)胞0.803。且血培

5、養(yǎng)回報(bào)無(wú)菌生長(zhǎng)。為鞏固病情,防止復(fù)發(fā),按指導(dǎo)原則,建議療程用至體溫降正常、癥狀消退后1～2周。2洋蔥伯克霍爾德菌細(xì)菌學(xué)特征及耐藥原理目前已知,伯克霍爾德菌屬中有25個(gè)種。其中洋蔥伯克霍爾德菌和類鼻疽伯克霍爾德菌為人類病原菌,在醫(yī)院臨床分離較高的是洋蔥伯克霍爾德菌。洋蔥伯克霍爾德菌為革蘭陰性桿菌,對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高,一般在普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好。洋蔥伯克霍爾德菌是一群天然的多重耐藥菌。它可產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶,對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感性較差,可水解包括碳青霉烯類在內(nèi)的一大類β-內(nèi)酰胺類抗生素。由于其外膜上的膜孔蛋白能阻止親水性抗生素通過(guò),因而對(duì)慶大霉素和阿米卡星等氨基糖苷類藥物天然耐藥。該菌的多重耐

6、藥還包括后天獲得性耐藥,如通過(guò)整合等方式從其他細(xì)菌中獲得耐藥,通過(guò)抗菌藥物選擇性產(chǎn)生的耐藥等[2]。3洋蔥伯克霍爾德菌的感染學(xué)特征及臨床表現(xiàn)8呂火祥等[3]人研究表明,洋蔥伯克霍爾德菌感染中,以呼吸道最高,由于呼吸道與外界相通,患者往往易從呼吸道感染。特別是近年來(lái),介入性檢查和治療、氣管插管、機(jī)械通氣治療、纖維支氣管鏡診斷和治療等措施導(dǎo)致感染不斷增加,尤其是頻繁使用侵入性操作(如導(dǎo)管插管、使用呼吸機(jī)等)已成為該菌感染的重要誘因,且感染與患者免疫力低下、基礎(chǔ)疾患、醫(yī)療器械侵入、住院時(shí)間長(zhǎng)、大量使用抗生素及皮質(zhì)激素等有關(guān)。再者免疫功能低下、中性粒細(xì)胞功能低下也是洋蔥伯克霍爾德菌感染的主要危險(xiǎn)因素

7、,感染后死亡率高,治療難度極大[4]。洋蔥伯克霍爾德菌感染后的臨床表現(xiàn),據(jù)袁小玲等[5]報(bào)道,其所研究的37例洋蔥伯克霍爾德菌下呼吸道感染患者中,33例(占89.2%)發(fā)熱,31例(占83.8%)咳嗽、咯痰較前加重和痰液性狀改變,20例(占54.1%)氣促。胸片或CT表現(xiàn)無(wú)特征性,肺部滲出性改變(片狀、斑片狀、云霧狀陰影、肺紋理增粗)31例(占83.8%),合并胸腔積液(均為少量胸腔積液)3例(占8.1%),