胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)病理生理變化

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1、胰頭癌根治性胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病生理變化胰頭癌，臨床資料表明占胰腺癌總體發(fā)病率的2/3，近30年來，根據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料顯示有增高的趨勢(shì)。其早期臨床表現(xiàn)無特異性，往往被忽視，待到發(fā)現(xiàn)已是晚期。而根治性胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰腺癌的早期治療以及病人術(shù)后的生存質(zhì)量都是很有幫助的。對(duì)于其圍手術(shù)期病生理變化的研究更加有意義，圍手術(shù)期（perioperativeperiod）是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前，手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。一般為術(shù)前7天至術(shù)后10天。一．手術(shù)前(preoperativephase)病生理變化：1．病因：至今仍不很清楚，但已發(fā)現(xiàn)，某些誘因，如吸煙

2、，高脂肪和蛋白的飲食，患有糖尿病，慢性胰腺炎和膽石病的患者對(duì)胰頭癌的發(fā)病關(guān)系密切。2．病生理：（1）轉(zhuǎn)移方式：90%為導(dǎo)管細(xì)胞癌，其中以腺癌多見約占85%。誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)，浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提，有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactorVEGF）和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basicfibroblasticgrowthfactorb-FGF），其中有腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的b-FGF最具有特征性血管生成作用。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了有利的條件。早期轉(zhuǎn)移為淋巴轉(zhuǎn)移和癌性浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移多見于胰

3、頭前后，幽門上下，肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝總動(dòng)脈，腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。癌性浸潤(rùn)可累及膽總管的胰內(nèi)段，胃，十二指腸，腸系膜根部，胰周腹膜，神經(jīng)叢，門靜脈，腸系膜上動(dòng)靜脈，但其中最常見的是浸潤(rùn)膽道導(dǎo)致的梗阻性黃疸。晚期胰頭癌主要轉(zhuǎn)移方式是血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植。沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式。癌細(xì)胞可直接破壞神經(jīng)束膜或神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿次間隙擴(kuò)散，構(gòu)成了腹膜后浸潤(rùn)的主要方式，亦成為手術(shù)腹膜后軟組織中癌殘留的主要原因。局部浸潤(rùn)的機(jī)制：首先，由細(xì)胞黏附分子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的黏附力減少，使得瘤細(xì)胞彼此分散。其次，癌細(xì)胞與基底膜的緊密附著。正常上皮

4、細(xì)胞與基底膜的附著是通過上皮細(xì)胞表面的整合素—層粘連蛋白（LN）的受體，而癌細(xì)胞有更多的LN受體，并分布于癌細(xì)胞的整個(gè)表面，使癌細(xì)胞更容易與基底膜黏附。然后，細(xì)胞外基質(zhì)的降解。癌細(xì)胞直接分泌的蛋白溶解酶（膠原酶，組織蛋白酶D，尿激酶型胞漿素原活化物）溶解，使基地膜產(chǎn)生局部的缺損，讓癌細(xì)胞通過。最后，癌細(xì)胞的移出。癌細(xì)胞借助于自身的阿米巴運(yùn)動(dòng)通過被溶解的基地膜游出。血行轉(zhuǎn)移的機(jī)制：?jiǎn)蝹€(gè)癌細(xì)胞絕大多數(shù)為機(jī)體的自然殺傷細(xì)胞消滅。但是被血小板凝集成團(tuán)的癌細(xì)胞形成的瘤栓不易被消滅，并可與形成栓賽處的血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附，然后以上述機(jī)制穿過血管內(nèi)皮和基地膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。（1）腫瘤相關(guān)

5、抗原：CA19-9水平>100U/ml診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性大于90%。CA19-9同樣可用來判斷預(yù)后及治療過程監(jiān)測(cè)。CA19-9通常表達(dá)于胰腺和肝膽管疾病以及其他許多惡性腫瘤，雖然它不是腫瘤特異性的，但是CA19-9的上升水平對(duì)于胰腺癌與胰腺炎性疾病的鑒別很有幫助，而且CA19-9水平的持續(xù)下降與手術(shù)或化療后的胰腺癌患者的生存期有關(guān)。（2）UICC臨床分期：UICC胰腺癌分期分期TNMIIIIIIT1，T2T3任何TN0N0N1M0M0M0IV任何T任何NM1T1腫瘤局限于胰腺內(nèi)，T1a腫瘤最大徑≤2cm，T1b腫瘤最大徑>2cm。T2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰周組織T3腫

6、瘤侵犯胃、脾、結(jié)腸、相鄰大血管N0區(qū)域淋巴結(jié)為受累，N1區(qū)以淋巴結(jié)受累。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）.上腹部和腰背部不適：早期胰管梗阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓增高，引起鈍痛。胰腺位置較深，屬腹膜外位器官，前與胃毗鄰，后與腹腔神經(jīng)叢鄰，常引起持續(xù)性疼痛向腰背部放射。（5）.梗阻性黃疸：正常時(shí)，肝臟和膽囊共同分泌的膽紅素通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸成為膽素原，大部分在腸道被氧化成為膽素，另一部分在空腸被吸收分別通過肝腸循環(huán)入肝和進(jìn)入體循環(huán)以尿膽素原和尿膽素的形式排出。由于膽總管和胰管共同開口于十二指腸大乳頭，胰頭癌壓迫導(dǎo)致膽總管下端梗阻，膽汁排泄不暢，結(jié)合型膽紅素?zé)o法進(jìn)入腸道

7、，血液中總膽紅素和結(jié)合膽紅素均升高，膽素原和膽素減少，尿三膽中出現(xiàn)尿膽紅素，糞便成陶土色。鞏膜呈現(xiàn)遠(yuǎn)角膜緣處黃染重，近角膜緣處黃染輕。（6）.胰腺的分泌功能：內(nèi)分泌功能胰島素胰高血糖素胰多肽生長(zhǎng)抑素胃泌素外分泌功能胰蛋白酶糜蛋白酶胰脂肪酶胰淀粉酶彈性蛋白酶羧基肽酶由于胰頭正常組織被癌細(xì)胞侵蝕以及共同通道被壓迫，使得胰島素分泌障礙和消化酶排出受阻，導(dǎo)致高血糖和腹瀉（脂肪瀉）。一．術(shù)中(intraoperativephase)病生理變化：根治性胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊及膽總管下端，胰頭部，胃幽門區(qū)，十二指腸及空?qǐng)錾隙魏团K