急危重癥護(hù)理 休克的救護(hù)

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1、任務(wù)七休克的救護(hù)案例導(dǎo)入引出任務(wù)案例王軍，25歲，司機(jī)。20分鐘前與他人發(fā)生口角，右邊胸腹部被他人刀扎傷送來急診。檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)上腹、胸部有一長傷口，BP70/50mmHg，P125次/分。學(xué)習(xí)任務(wù)1、該病人可能發(fā)生了什么情況？2、休克的臨床表現(xiàn)有哪些？3、如何對休克者進(jìn)行搶救？4、簡述休克的護(hù)理要點(diǎn)。教學(xué)目標(biāo)能力目標(biāo)：通過病情評估及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克，能對休克病人采取相應(yīng)的急救措施，能對休克病人進(jìn)行針對性和連續(xù)性的病情觀察。知識(shí)目標(biāo)：知道出休克的病因、分類、病理生理、治療原則和救護(hù)程序。態(tài)度目標(biāo)：具備救死扶傷精神，具有爭分奪秒的搶救意識(shí)，反應(yīng)敏捷，行動(dòng)迅速。學(xué)習(xí)內(nèi)容病因與分類病情評估12

2、救治與護(hù)理3病因與分類休克:是以突然發(fā)生的低灌注導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞缺氧和重要器官嚴(yán)重功能障礙為特征的臨床綜合征。病因與分類--病因1．血容量不足2．創(chuàng)傷3．感染4．過敏5．心源性因素6．神經(jīng)源性因素病因與分類--分類1、低血容量性休克2、心源性休克：最常見的原因?yàn)榧毙孕墓?、分布性休克：（1）膿毒性休克（2）神經(jīng)性休克（3）過敏性休克4、梗阻性休克（心包壓塞、肺栓塞、胸內(nèi)壓力升高引起心排血量急劇減少）各型休克的共同特征：低血壓、心動(dòng)過速、呼吸增快、少尿、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、四肢末端皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀表斑、胸骨部皮膚或甲床按壓后毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于2秒。多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）病情

3、評估各型休克的特征性表現(xiàn)：低血容量性休克：有出血或體液丟失證據(jù)；外周靜脈塌陷，脈壓變??；血壓早期正常、晚期下降；血流動(dòng)力學(xué)改變：CVP、PCWP、CO均降低，外周血管阻力增加。心源性休克：心臟病史；心臟病癥狀和體征；血流動(dòng)力學(xué)改變：CO降低，CVP、PCWP均增高，外周血管阻力增加。多系統(tǒng)器官功能衰多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）（一）臨床表現(xiàn)各型休克的特征性表現(xiàn)：梗阻性休克：急性大塊肺栓塞時(shí)，出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，并有頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛等右心衰表現(xiàn)、心包填塞者出現(xiàn)奇脈，聽診心音遙遠(yuǎn)。分布性休克：①膿毒性休克：有感染表現(xiàn)；早期為暖休克、晚期為冷休克；早期心排量增加，外周阻力

4、低，晚期心排量減少。竭（MSOF）（一）臨床表現(xiàn)各型休克的特征性表現(xiàn)：②過敏性休克：接觸某種過敏物質(zhì)后迅速發(fā)生呼吸困難、支氣管哮鳴、心動(dòng)過速、血壓低，常有皮膚紅腫或紫紺。③神經(jīng)源性休克：創(chuàng)傷或強(qiáng)烈精神刺激、劇烈疼痛、麻醉、應(yīng)用交感阻滯藥后發(fā)生血壓低、心動(dòng)過緩皮膚溫暖干燥。（一）臨床表現(xiàn)休克早期（休克代償期）代償反應(yīng)有三方面：①減少皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟血流，保證重要臟器灌注；②提高心率和增強(qiáng)心肌收縮力，維持心排血量；③靜脈血管收縮、毛細(xì)血管回吸收增加以恢復(fù)有效血容量。機(jī)制：1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；2.腎素-血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)興奮；3.毛細(xì)血管回吸收休克早期微循環(huán)變化特點(diǎn)：痙

5、攣、缺血；前阻力?后阻力毛細(xì)血管網(wǎng)灌<流微循環(huán)缺血缺氧（缺血性缺氧期）水交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮及非重要臟器灌注減少，如精神緊張、興奮或煩躁不安、心率加快、脈壓差小、出汗、皮膚蒼白、四肢厥冷、呼吸加快、尿量減少。休克早期的表現(xiàn)休克期微循環(huán)變化特點(diǎn)：擴(kuò)張、淤血；前阻力?后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌?流微循環(huán)淤血缺氧（淤血缺氧期）血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大水微

6、循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿休克進(jìn)展期臨床表現(xiàn)及機(jī)制休克進(jìn)展期表現(xiàn)出現(xiàn)除心、腦以外的其他重要器官低灌注和代謝性酸中毒的表現(xiàn):尿量減少或無尿、脈搏細(xì)弱、低血壓、紫紺、神志淡漠。休克晚期微循環(huán)特點(diǎn)：微循環(huán)廣泛麻痹、擴(kuò)張；不灌不流；“無灌流”微血栓形成；（微循環(huán)衰竭期）影響：比休克進(jìn)展期的影響更為嚴(yán)重；器官功能急性衰竭休克轉(zhuǎn)入不可逆。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)：如意識(shí)障礙、頑固性低血壓、心肌缺血及嚴(yán)重心律失常。多器官功能障礙多器官衰竭（MOF）多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）休克晚期細(xì)胞功能障礙的三種機(jī)制：細(xì)胞缺氧；炎癥介

7、質(zhì)；自由基損傷休克時(shí)細(xì)胞損傷的示意圖（二）常見病情監(jiān)測指標(biāo)1．生命體征的監(jiān)測指標(biāo)2．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3．實(shí)驗(yàn)室檢查生命體征的監(jiān)測指標(biāo)1．生命體征的監(jiān)測指標(biāo)（1）意識(shí)狀態(tài)（2）血壓（3）脈搏（4）尿量（5）呼吸（6）體溫（7）皮膚黏膜（8）留置胃管2．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測（1）中心靜脈壓(CVP)（2）肺動(dòng)脈壓（PAP）（3）心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）生命體征的監(jiān)測指標(biāo)3．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)；電解質(zhì)檢測；血?dú)夥治?；?dòng)脈血乳酸檢測；凝血功能及酶學(xué)檢查生命體征的監(jiān)測指標(biāo)（三）病情判斷1．