常見急危重癥救護1

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1、第十三章常見的急危重癥救護教學(xué)目標(biāo)掌握常見的急危重癥病人的臨床表現(xiàn)及護理要點。熟悉常見的急危重癥病人的相關(guān)概念及救治原則。了解常見的急危重癥病人的病因、誘因及發(fā)病機制。本章重點講解：急性心梗、重癥哮喘、急性上消化道出血和急腹癥。第一節(jié)急性心肌梗死（AMI）概念：是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。一、病因和誘因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立→心肌供血不足。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成

2、，而使官腔閉塞從而導(dǎo)致血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的缺血>1h→心肌梗死。一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：1.晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增加。2.飽餐及高脂飲食。3.重體力活動、情緒過分激動、血壓驟升或用力大便，使冠狀動脈痙攣或張力增加。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量銳減，冠狀動脈供血減少。二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型

3、心絞痛最多見。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：1、心前區(qū)疼痛：最早、重、長、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無痛性心梗2、心律失常：多發(fā)生在起病1~2天內(nèi)，24h內(nèi)最多見，室性早搏最多；室顫是入院前主要的死因。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：3、心源性休克：多在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生。4、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。5、消化道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：1、ST段抬高心電圖

4、特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性Q波），在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。二、臨床表現(xiàn)2、非ST段抬高型：分兩種類型1）無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV。2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動態(tài)性改變：ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：急性期改變：數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動態(tài)性改變：亞急性期改變：數(shù)日~2周：ST段

5、逐漸回落至基線，T波平坦、倒置。慢性期改變：數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對稱，潑谷尖銳。二、臨床表現(xiàn)（四）實驗室檢查：多用血液中心肌壞死標(biāo)記物測定判斷：實驗室檢查包括：1）肌紅蛋白2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可達(dá)50%。輕者：可以恢復(fù)。重者：急性左心衰→急性肺水腫→死亡。2、心臟破裂：少見游離壁破裂→心包積血、壓塞→死亡。偶見心室間隔穿孔。二、并發(fā)癥3、栓塞：A栓塞：腦、腎、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脫落

6、→肺動脈栓塞。4、心室壁瘤：常見于左心室。發(fā)生率可達(dá)5%~20%。5、心肌梗死后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。機制：可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。三、救治原則救治原則：保護和維持心臟功能。挽救頻死心肌，防止梗死擴大?？s小心肌缺血范圍。處理嚴(yán)重并發(fā)癥。改善左心室的收縮功能，防止猝死。三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：（1）使用β-受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮力。（2）使用血管擴張劑：如硝普鈉，可擴展動、靜脈。（3）鈣通道阻滯劑：防止心肌用力收縮。

7、硝苯吡啶、異博定。（4）主動脈內(nèi)球囊反搏。三、救治原則2、增加心肌氧供（1）冠狀動脈擴張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（2）溶栓治療：常用藥物：第一代：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）。第二代：組織型纖溶酶原激活劑(rPA)。第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。相鄰導(dǎo)連或更多導(dǎo)連ST段抬高﹥0.1mV或胸導(dǎo)連抬高﹥0.2mV。發(fā)病≦6h以內(nèi)者。發(fā)病后6~12h，心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴(yán)重胸痛者。年齡﹤70歲。三、救治原則2、增加心肌氧供（3）冠狀動脈成形

8、術(shù)（PTCA）。（4）冠狀動脈旁路移植術(shù)。再灌注心?。汗诿}介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)閉塞的冠狀動脈再通恢復(fù)心肌再灌注三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：（1）極化