急重癥護(hù)理休克患者的救護(hù)

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1、休克shock主要內(nèi)容休克病人的病情評估休克病人的救護(hù)深靜脈置管的配合與護(hù)理中心靜脈壓的監(jiān)測任務(wù)一休克病人的病情評估一天晚上，你在急診室當(dāng)班，突然來了一個病人，男性，24歲。從3米高處跌下4小時，由同事送來急診室。他問你的第一句話是“護(hù)士我有沒有生命危險？”接著說“我很口渴，想喝水”。體格檢查：T37.5℃，P100次/分，BP60/40mmHg。急性痛苦面容，呻吟，面色蒼白，精神緊張，呼吸急促，四肢發(fā)涼，淺靜脈萎陷。左季肋部皮膚挫傷，腹平坦，左上腹有較明顯壓痛、輕度腹肌緊張，移動性濁音（+）。病人的同事在邊上問:1.病人的診斷是什么，有沒有生命危險？2.你

2、們準(zhǔn)備為他做什么？休克直接危及生命!!!休克血壓下降？意識喪失？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的概念有效循環(huán)血量↓細(xì)胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損維持有效循環(huán)血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓心泵功能正常血管容積正常血容量正常正常血液循環(huán)血容量↓心泵功能障礙血管容量??休克1休克的分類低血容量性休克心源性休克：最常見的原因為急性心梗感染性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克創(chuàng)傷性休克足夠的血容量有效的心排血量正常的血管功能血

3、液丟失→機體有效循環(huán)血量銳減*血液丟失*血漿喪失*急性體液丟失出血：創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)出血創(chuàng)傷引起的肝、脾破裂骨盆骨折：1000-1200ml股骨干骨折：800-1000ml大面積燒傷嚴(yán)重嘔吐、腹瀉病例女性，42歲，入院診斷急性化膿性梗阻性膽管炎，保守治療，留觀3天。病情惡化，手術(shù)治療。BP：80/？脈率弱：>100bpm，神志不清，皮膚紫紺、花紋。過敏性休克2病理生理實質(zhì)是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害病理生理——微循環(huán)的變化*微循環(huán)收縮期—休克代償期*微循環(huán)擴張期—休克抑制

4、期*微循環(huán)衰竭期—休克失代償期休克失代償期休克抑制期休克代償期微循環(huán)模式圖(一)休克代償期微循環(huán)變化特點：痙攣、缺血；前阻力?后阻力毛細(xì)血管網(wǎng)灌<流微循環(huán)缺血缺氧（缺血性缺氧期）水缺血缺氧期循環(huán)血量↓→BP（Bloodpressure）↓↓交感-腎上腺系統(tǒng)興奮→兒茶酚胺↑↓毛細(xì)血管前括約肌收縮→微循環(huán)血量↓毛細(xì)血管內(nèi)壓↓↓組織液回吸收→自身輸血動靜脈短路開放→回心血量↑組織灌注不足→細(xì)胞缺氧上述代償反應(yīng)的結(jié)果*提高灌注壓*保存體液*體液重新分布保證心、腦重要器官的灌注（二）休克抑制期微循環(huán)變化特點：擴張、淤血；前阻力?后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；

5、灌而少流，灌?流微循環(huán)淤血缺氧血液流變性質(zhì)改變，血流阻力增大水淤血缺氧期(三)休克失代償期微循環(huán)特點：微循環(huán)廣泛麻痹、擴張；不灌不流；“無灌流”微血栓形成；微循環(huán)衰竭期2病理生理實質(zhì)是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害體液代謝的改變前列腺素內(nèi)啡肽代謝障礙：組織缺氧，ATP產(chǎn)生障礙；糖酵解加強，乳酸及丙酮酸增多——乳酸性酸中毒；交感-腎上腺系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)垂體后葉-抗利尿激素酸性產(chǎn)物-代謝性酸中毒主要是細(xì)胞及其亞結(jié)構(gòu)的膜破裂后產(chǎn)生的有害因子：心肌抑制因子（MD

6、F-myocardialdepressantfactor）、緩激肽、血栓素、白三烯等。有害因子2病理生理實質(zhì)是機體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過程*微循環(huán)的變化*體液代謝的改變*內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害器官功能障礙心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；腎----急性腎衰；其它：腦、肝、消化道功能障礙等。多器官衰竭--2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥。*冠狀動脈灌注不足——心肌受損*酸中毒、高血鉀——抑制心肌*心肌抑制因子——心肌收縮力*心肌微循環(huán)血栓——心肌壞死心臟功能損害肺功能損害灌注壓↓肺毛細(xì)

7、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害——肺水腫肺上皮細(xì)胞受損——肺不張急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acuterespiratorydistresssyndrome）腎功能受損*休克代償期—尿量減少*休克進(jìn)展—皮質(zhì)缺血壞死—急性腎衰—尿少甚至無尿腦、肝、消化道功能障礙等3臨床表現(xiàn)成人失血量達(dá)血容量的20%，即可出現(xiàn)休克癥狀，達(dá)40%時，出現(xiàn)嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。如體重60-70kg成人，血容量約5000ml，其20%為1000ml，40%為2000ml。3臨床表現(xiàn)休克前期（代償期）*神志清楚緊張煩躁*皮膚粘膜濕冷潮濕蒼白*脈搏快、細(xì)、弱*血壓正常舒張壓↑脈壓差↓*呼吸過度通氣

8、*尿量減少或正常休克前期交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-