武廟鄉(xiāng)醫(yī)院健康體檢表

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1、簡陽市武廟鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康體檢表?編號：姓名?性別?出生日期?近期1寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作單位?出生地?民族?婚否?既往病史?家族史?主要癥狀?眼裸眼視力??左???右?醫(yī)師意見：???簽名：矯正視力??眼疾??色覺??耳鼻喉聽力?左??右?醫(yī)師意見：??????簽名：耳疾??鼻及鼻竇??嗅覺?咽?喉?口腔粘膜?醫(yī)師意見：??簽名：牙及牙齦?舌??內(nèi)??科呼吸次／分脈搏次／分血壓/mmHg醫(yī)師意見：?????????簽名：發(fā)育及營養(yǎng)?神經(jīng)及精神?肺及呼吸道?心臟及血管?肝、脾、雙腎?腹部包塊?月經(jīng)史?其他?

2、外?科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：??????簽名：皮膚?淋巴結?頭、頸?甲狀腺?脊柱?四肢?肛門?生殖器?其他???輔助檢查結果胸片?醫(yī)師簽名：心電圖?醫(yī)師簽名：B超檢查醫(yī)師簽名：肝功能?檢驗師簽名：乙肝兩對半?檢驗師簽名：腎功能檢驗師簽名血脂檢驗師簽名血常規(guī)?血糖?檢驗師簽名：尿常規(guī)?檢驗師簽名：?體?檢?結?果結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果）①健康或正常②一般或較弱③有慢性病?④傳染病傳染期⑤精神病發(fā)病期⑥身體殘病?說明：一、如選擇上述結果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示：1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5

3、、慢性腎炎6、結核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：　　填表日期：年月日檢查機構意見???執(zhí)業(yè)機構蓋章?負責人簽名：填表日期：年月日