抗充血性心力衰竭藥

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1、第二十一章抗慢性心功能不全藥【導(dǎo)學(xué)】學(xué)習(xí)目的與要求：1.掌握治療充血性心力衰竭（CHF）藥物的分類，強(qiáng)心苷類對心臟的作用、作用機(jī)制、中毒機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)，擴(kuò)血管藥治療CHF的機(jī)制。2.熟悉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、β受體阻斷藥治療CHF的基本作用原理與應(yīng)用。3.了解非苷類正性肌力藥的作用和應(yīng)用，以及中醫(yī)藥理論關(guān)于慢性心功能不全的治療。第一節(jié)概述心功能不全（cardiacinsufficiency）是心臟泵血功能降低，以致在靜息或一般體力活動的情況下，不能有效地將靜脈回流的血液充分排出以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。臨床上，根據(jù)發(fā)病急緩，

2、可將其分為急性和慢性兩型。其中，慢性心功能不全，常有顯著的靜脈血液淤積，故又稱充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF），是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”。在血流動力學(xué)方面表現(xiàn)為心臟不能射出足量血液以滿足全身組織的需要。心功能受幾種生理因素的影響，如心收縮性，心率、前、后負(fù)荷及心肌氧耗量等。CHF時收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增高，氧耗量增加。CHF的病理生理學(xué)變化CHF主要的病理生理基礎(chǔ)是心排出量的不足。而心排出量不足除了心臟收縮性降低外，也可由心臟負(fù)荷加重引起。(一）心肌功能變化CHF是各種心臟疾病導(dǎo)致的心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能降礙。

3、大多數(shù)患者以收縮性心力衰竭為主，心肌收縮力減弱，心搏出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降明顯，組織器官灌流不足；收縮性心力衰竭者對正性肌力藥物反應(yīng)良好。少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭，主要是心室的充盈異常，心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性降低，心輸出量減少，心室舒張末期壓增高，體循環(huán)及（或）肺循環(huán)淤血，舒張性心力衰竭者射血分?jǐn)?shù)下降不明顯甚至可維持正常，用正性肌力藥物療效差。極少數(shù)由貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等所致的心力衰竭，心搏出量并不減少甚或增髙，表現(xiàn)為高搏出量心力衰竭，該類患者用本章討論的治療心力衰竭的藥物難于奏效。心臟負(fù)荷加重分為：（1）后負(fù)荷（收縮期負(fù)荷）加重，即心室收縮

4、時所需克服的排血阻力增加，可見于主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄，高血壓病肺動脈高壓等。（2）前負(fù)荷（舒張期負(fù)荷）加重，即心室舒張時所承受的容量負(fù)荷增加，可見于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液返流及全身性血容量增多（如甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺等），使回心血量增加。心臟具有豐富的儲備力，能夠及時調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)體需要的變化。當(dāng)心臟負(fù)荷增加時，機(jī)體可通過心臟的代償性擴(kuò)張、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢復(fù)正?；蚪咏＃跃S持組織代謝的需要，此即心功能的代償期（compensatorystage）。當(dāng)心排出量的減少超過代償?shù)南薅葧r，即為失代償期（incompensatorystag

5、e）。如發(fā)生感染、過度勞累、心律失常、輸血輸液過多過快、冠狀動脈供血不足等，都可加重心臟負(fù)荷或病變，導(dǎo)致代償不全，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。CHF的臨床癥狀可因其發(fā)病原因不同而有差異：（1）高血壓、二尖瓣關(guān)閉不全可致左心室負(fù)荷過重，首先出現(xiàn)左心衰竭，左心室輸出量減少，左心瘀血。左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要為肺循環(huán)瘀血的癥狀和體征，如呼吸困難、咳嗽、肺水腫等。（2）肺動脈高壓可使右心室負(fù)荷過重，導(dǎo)致左心衰竭。右心衰竭的臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征，如水腫、內(nèi)臟瘀血腫大、頸靜脈怒張、嚴(yán)重發(fā)紺等。最終導(dǎo)致全心衰竭而出現(xiàn)左、右心衰竭的癥狀和體征。(二）心臟結(jié)構(gòu)變化CHF發(fā)病過程中，心肌處于長期

6、的超負(fù)荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過度牽張，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載等病理生理改變引發(fā)心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix,ECM）堆積，膠原量增加，膠原網(wǎng)破壞，心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變稱重構(gòu)（remodeling），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、心臟的收縮及舒張功能障礙。CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌及β-腎上腺素受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的變化近年發(fā)現(xiàn)CHF時既有心調(diào)節(jié)機(jī)制的變化，也有心β-腎上腺素受體信息轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的變化。表現(xiàn)如下：1．交感神經(jīng)系統(tǒng)激活這是CHF發(fā)病過程中早期的代償機(jī)制，是一種快速調(diào)節(jié)?；颊呓桓猩窠?jīng)活性增高，血中去甲腎上腺

7、素濃度升高，從而使心肌收縮性增高，心率加快，血管收縮以維持血壓，這都起到代償作用。久后心肌氧耗量增加，后負(fù)荷增加，心工作加重，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)。2．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystemRAAS）激活這一系統(tǒng)對循環(huán)的調(diào)節(jié)較為緩慢。CHF癥狀明顯的患者血漿腎素活性升高，血中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）含量升高。RAAS的激活將強(qiáng)烈收縮血管，久之也將造成惡性循環(huán)。醛固酮(aldosterone