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1、不明原因肺炎培訓基本要點寧波市疾控中心周愛明二○○六年十一月“不明原因肺炎”主要是為篩選和早期發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感等可能造成廣泛傳播、對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重危害、臨床上主要表現(xiàn)為肺炎的這一類疾病而提出的。提高不明原因肺炎的篩查診斷能力是提高早期發(fā)現(xiàn)和防治嚴重呼吸道傳染病的重要措施之一。不明原因肺炎定義發(fā)熱（≥38℃）；具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。一、基本概念（二）SARS預警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為SARS
2、預警病例：1．地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例;2．兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明原因肺炎病例；3．重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例：（1）醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；（3）接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例；4．不明原因的肺炎死亡病例。（三）人禽流感預警病例不明原因肺炎病例有以下情況之一的可定為人禽流感預警病例：1．接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以
3、及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例；2．可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。3．已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例。二、肺炎分類及其主要特征為進行不明原因肺炎的篩查，臨床醫(yī)生應了解肺炎病因的多樣性和復雜性。根據(jù)肺炎的發(fā)生原因大致可分為以下幾類：（一）典型肺炎起病急毒性癥狀明顯，如高熱呼吸道癥狀：痰多，膿性血WBC和中性粒細胞升高明顯引起典型肺炎的病原體：包括肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其它革蘭氏陰性桿菌。（二）非典型肺炎1938年提出，描述氣管支
4、氣管肺炎的一種少見的類型（ReimannHO.JAMA.1938;111:2377,2384）缺乏典型肺炎多項表現(xiàn)（起病緩，病情輕，全身癥狀明顯于肺部癥狀）原認為主要為肺炎支原體非典型肺炎提法不妥，不主張使用所謂的非典型表現(xiàn)，臨床上多見不同病期或相同病原，表現(xiàn)不一對病原學診斷和抗感染治療幫助不大保留非典型病原體Mycoplasmapneumoniae肺炎支原體Chlamydiapneumoniae肺炎衣原體Legionellaspp嗜肺軍團桿菌非典型肺炎特點為以全身表現(xiàn)為主，例如高熱、多器官損害等，而呼吸道的表現(xiàn)不典型，例如咳痰少或無痰，肺部
5、啰音多不明顯，WBC不增高或輕度增高。胸部影像學表現(xiàn)為不呈大葉、也不呈小葉分布的特征，除嗜肺軍團桿菌外，支原體、衣原體不引起肺膿瘍。β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效，而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效。（三）病毒性肺炎包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)流感病毒A/BInfluenzaA/B呼吸道合胞病毒RSVrespiratorysyncytialvirus巨細胞病毒CMVcytomegalovirus腺病毒AdenovirusSARS相關(guān)冠狀病毒CoronavirusSARS高致病性禽流感病毒（H5N1）AvianInfluenzaVirus,AIV（三
6、）病毒性肺炎病毒性肺炎如果沒有明顯的繼發(fā)性細菌感染，咳痰不多。肺部查體僅少量細濕性啰音，或缺乏啰音。呼吸道合胞病毒或腺病毒等感染可以引起毛細支氣管炎，可出現(xiàn)明顯哮鳴音。外周血白細胞多不增高，甚至降低。淋巴細胞比例可增高或降低，特別在病情后期或嚴重者，淋巴細胞可顯著減少。痰涂片無明顯病原菌，且以淋巴細胞為主。影像學上無空洞形成，常表現(xiàn)類似非典型肺炎，也可表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎。各種抗生素治療無效。（四）真菌性肺炎常見的病原：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、伊氏肺孢子菌（舊稱卡氏肺孢子蟲）等多數(shù)有嚴重基礎(chǔ)疾病及應用腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害
7、的情況，病情可以迅速進展，出現(xiàn)高熱、感染中毒癥狀，WBC可增高。免疫功能正常者常緩慢進展，可無明顯發(fā)熱及WBC增高。一般抗菌藥物治療無效。（五）蟲媒及動物源性肺炎主要包括炭疽、鼠疫、類鼻疽、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等，這些疾病多有相關(guān)動物的接觸史，且有特定的地域分布，臨床表現(xiàn)上有一定的特征性。這類肺炎，由于傳染性較強，具有比較強的致病性和致死性，而且即使沒有發(fā)生過這類疫情的地區(qū)或中心城市也可能會出現(xiàn)我們尚未發(fā)現(xiàn)的動物疫情而引起人類發(fā)病，或可能有來自疫區(qū)的患者就醫(yī)，應提高警惕。（六）非感染性肺炎應注意具有肺炎表現(xiàn)的患者并非均是感染
8、因素引起。免疫因素引起的可見于急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺損害等，其臨床表現(xiàn)上具有相應的臨床特點有助于鑒別。物理、化學因素導致的肺炎，可
