不明原因肺炎

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1、不明原因肺炎診治標準及　　　　　　　　　診療規(guī)范內(nèi)　容不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的診斷標準不明原因肺炎的處理原則不明原因肺炎的概念不明原因肺炎的定義①發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；②具有肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；④經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5天后，病情無明顯改善或呈進行性加重。聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例有流行病學相關性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相

2、關性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷。目的加強不明原因肺炎病例的監(jiān)測、排查和疫情處理的規(guī)范管理；及時發(fā)現(xiàn)SARS；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。不明原因肺炎UnexplainedPneumoniaUP不明原因肺炎不等于傳染病認識“UP”必須先認識普通肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含廣義的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP的臨床診斷依據(jù)1

3、.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛；2.發(fā)熱或者體溫不升；3.肺實變體征和/或濕性羅音；4.外周血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴有胸腔積液。以上1～4項中任何一項加第5項，除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎外等可建立肺炎的臨床診斷。包括UP在內(nèi)的社區(qū)感染特點半數(shù)以上的臨床肺炎病原體不能明確。社區(qū)獲得性肺炎病原體檢出率僅為48.5%。因此仍有部分病例靠臨床

4、診斷性治療推斷病原體可能；抗生素耐藥率上升；非典型肺炎及陰性桿菌肺炎發(fā)病日益增加，傳染性強；免疫損害宿主增加。病毒、真菌、結核及混合感染發(fā)病增加；UP的病因?qū)W復雜－－惡性傳染病、常見病原體引起的不典型肺炎社區(qū)獲得性肺炎病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌－－典型病原體；肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團桿菌－－非典型肺炎，呼吸道傳染；家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，有比較強的傳染力；SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視；肺炎病原體日趨復雜化。混合性感染使臨床表現(xiàn)多樣化，往往導致了初次治療的失敗；陰性桿菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中發(fā)

5、病率增加；真菌、抗酸桿菌感染也可引起臨床肺炎；非感染因素可致肺損傷。不明原因肺炎的鑒別診斷不明原因肺炎的鑒別診斷具有流感樣癥狀的疾?。毫鞲小⑵胀ǜ忻敖?jīng)典非典型肺炎：軍團病、支原體衣原體肺炎病毒性肺炎：SARS、人禽流感病毒肺炎、RSV病毒肺炎、其它病毒肺炎其它具有傳染性的肺炎：炭疽、鼠疫非感染性肺炎：急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎15大葉性肺炎16肺段實變17男17歲發(fā)熱，咳嗽，咳痰1周細菌性肺炎動態(tài)變化187天后，病變部分吸收1942天后，病變完全吸收20小葉肺炎21軍團菌肺炎－早期早期:肺野外圍部出現(xiàn)斑片狀陰影，多累及一個肺葉。少數(shù)

6、病例早期出現(xiàn)雙側病變。陰影可位于肺野上部或下部。22急性軍團桿菌肺炎圖A：右上葉均勻?qū)嵶冇皥DB：2天后病變惡化23軍團菌肺炎－－進展期進展后:引起整個肺葉實變，并可累及其他肺葉，約半數(shù)病例病變發(fā)展到對側，有的病例片狀陰影在兩肺彌漫性分布。偶可出現(xiàn)空洞，約50％患者出現(xiàn)少量胸腔積液。治療后:經(jīng)適當?shù)乃幬镏委煱l(fā)病2周內(nèi)病變明顯吸收。24例225病毒性肺炎病變初期:一般可僅見肺紋理增重，模糊。病變進展:斑片或大片狀陰影，呈單發(fā)或多發(fā)，或兩肺彌漫分布。陰影多為磨玻璃密度，也可進展為肺泡實變影像。由于細小支氣管炎癥性狹窄，發(fā)生兩肺彌漫性肺氣腫。2627

7、支原體肺炎（非典型肺炎）局限或廣泛的片狀模糊影像，常為磨玻璃密度，也可為肺實變密度，可按或不按肺葉及肺段分布。282天后，病變進展，為磨砂玻璃影294天后，病變吸收血清檢查證實為支原體肺炎30人禽流感肺炎X線表現(xiàn)313天后復查病變進展迅速32SARSX線表現(xiàn)33肺水腫肺泡性肺水腫胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實變陰影不明原因肺炎的診斷標準肺炎診斷注意事項流行病學：特殊職業(yè)暴露（動物接觸、病原學研究）、傳染或被傳染、聚集性發(fā)病、特殊地域既往史與個人史：用免疫抑制劑者，如進行化療、抗移植排斥治療等，應考慮少見病原體可能，如巨細胞病毒、卡氏肺囊

8、蟲病等癥狀：卡他癥狀、痰量及性狀體格檢查：肺部羅音、皮疹、淋巴結等WBC計數(shù)和分類影像學特征：暈癥、膿胸、膿腫痰涂片：WBC種類、G染色、特殊病原染色病情嚴重程度、