新型口服抗凝藥在非瓣膜病房顫的應(yīng)用

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1、新型口服抗凝藥在非瓣膜病房顫的應(yīng)用2014年05月21日09:06來源：medlive.cn窗體頂端一、新型口服抗凝藥物與華法比較的利弊表1與華法林比較NOAC的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)歐洲指南建議所有具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，經(jīng)過評(píng)估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后均應(yīng)該優(yōu)先選擇NOAC，鑒于上述證據(jù)建議推薦下列情況下考慮NOAC：-不愿或不能接受華法林治療的患者，包括不能或不愿監(jiān)測(cè)INR-未經(jīng)過抗凝治療的患者-以往使用華法林出現(xiàn)出血或INR不穩(wěn)定的患者二、新型口服抗凝藥的藥理學(xué)特性NOAC口服后起效快，半衰期短，每日一次或每日兩次服藥，部分通過腎臟清除，腎功能不全患者需要減量。表2NOAC的藥物代謝動(dòng)力

2、學(xué)特點(diǎn)盡管與華法林比較，目前所知與NOAC存在相互作用的藥物很少，但是仍然需要密切關(guān)注合并用藥。在中國(guó)合并應(yīng)用中藥的患者較多，目前還不清楚哪些中藥與NOAC存在相互作用。但是目前文報(bào)道影響上述途徑的藥物有丹參、人參、貫葉連翹（圣約翰草）、黃連素、五味子和銀杏等，聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。進(jìn)食可以增加利伐沙班的吸收和生物利用度，利伐沙班應(yīng)與餐同服。達(dá)比加群酯的吸收受到胃腸道酸性環(huán)境的影響，抑酸藥物可能輕微降低其生物利用度，但沒有臨床意義。表3與NOAC合并用藥的建議三、新型口服抗凝藥物與凝血檢測(cè)服用新型口服抗凝藥物無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)。但是在某些特殊情況下可能需要定量評(píng)價(jià)NOAC的抗凝作用，如急診

3、手術(shù)、嚴(yán)重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量等。NOAC對(duì)凝血指標(biāo)影響的最大程度出現(xiàn)在其到達(dá)血漿峰濃度時(shí)，大約在服藥后2-4小時(shí)。此外，應(yīng)該估算不同患者NOAC的半衰期，如不同腎臟功能患者的達(dá)比加群半衰期差異很大。需要注意的是，明確服藥時(shí)間與凝血指標(biāo)的采血時(shí)間十分重要。（1）特異性定量指標(biāo)定量評(píng)價(jià)NOAC抗凝強(qiáng)度的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在臨床中并非常規(guī)。INR不適于監(jiān)測(cè)NOAC。蝰蛇凝血時(shí)間（ECT）可定量評(píng)估達(dá)比加群的活性，如ECT升高3倍提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。稀釋的凝血酶時(shí)間（dTT）與達(dá)比加群的血漿濃度呈直線相關(guān)。如dTT正常說明達(dá)比加群相關(guān)的臨床抗凝作用存在。但是，遇到急診手術(shù)時(shí)，還不清楚安全

4、的dTT界值。顯色底物法抗Xa因子活性可測(cè)定利伐沙班和阿哌沙班的血漿濃度。但是，還不清楚提示出血或血栓危險(xiǎn)升高的界值。（2）對(duì)常規(guī)凝血指標(biāo)的影響達(dá)比加群酯：部分活化的凝血酶原時(shí)間（aPTT）可以定性評(píng)價(jià)達(dá)比加群的水平和活性，但不同aPTT試劑的敏感性差異很大。對(duì)于達(dá)比加群150mg每日兩次的患者，峰濃度aPTT大約為對(duì)照的2倍，給藥后12小時(shí)aPTT約為對(duì)照的1.5倍。因此，如果達(dá)比加群谷濃度時(shí)aPTT超過正常上限2倍，提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。達(dá)比加群對(duì)PT或INR的影響很小。Xa因子抑制劑：不同Xa因子抑制劑對(duì)于PT和aPTT的影響變異度極大，尤其是aPTT，還與不同檢測(cè)試劑有關(guān)。利伐沙班

5、劑量依賴性延長(zhǎng)PT，相比阿哌沙班對(duì)PT的影響較弱。目前臨床上常用的檢測(cè)PT方法為比濁凝固法，與Xa因子抑制劑血藥濃度的相關(guān)性差，PT延長(zhǎng)超過2倍時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。NeoplastinPlus方法的檢驗(yàn)試劑國(guó)際敏感度指數(shù)（ISI）較高，與利伐沙班血漿濃度相關(guān)性好，呈劑量依賴性。而稀釋的PT（dPT）或調(diào)整PT（mPT）可以定量評(píng)價(jià)Xa因子抑制劑的抗凝作用。四、NOAC適應(yīng)證和劑量推薦（1）NOAC的適應(yīng)證NOAC的3期臨床研究均與調(diào)整劑量的INR（2-3）進(jìn)行了非劣效比較，其中達(dá)比加群酯和依度沙班的研究有兩個(gè)劑量組。所有研究均入選了伴有至少一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫，但入選患者的危

6、險(xiǎn)評(píng)分略有差異，利伐沙班和依度沙班研究中房顫患者的平均評(píng)分較高（見表4）。4項(xiàng)研究均證實(shí)NOAC至少不劣于華法林。表4NOAC在非瓣膜病房顫3期臨床研究的主要特征比較薈萃分析顯示，低劑量組NOAC出血發(fā)生率更低，但是預(yù)防卒中事件較高劑量組稍遜。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇恰當(dāng)劑量。為減少出血風(fēng)險(xiǎn)，某些患者應(yīng)該選擇低劑量，如HAS-BLED評(píng)分較高（≥3分）、高齡（≥80歲）、腎功能不全（CrCl：30-50ml/min）、合并用藥等?？傊羞m合抗凝治療的患者均可考慮給予NOAC，但還需考慮腎功能、患者依從性等等實(shí)際問題。目前，歐洲指南建議CHA2DS2-VSc評(píng)分1分以上的患者均可

7、選擇NOAC。存在藥物過敏史、嚴(yán)重腎功能異?；蚋喂δ墚惓?、合用具有明顯相互作用的藥物、活動(dòng)性出血的患者均為NOAC的禁忌。（2）劑量推薦達(dá)比加群酯：150mg，2次/d適用于大部分患者。達(dá)比加群酯110mg，2次/d適用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如：HAS-BLED評(píng)分≥3分、年齡≥75歲、中度腎功能不全（CrCl30~50ml/min）；聯(lián)用相互作用藥物（見表3）。利伐沙班：建議多數(shù)患者適用利伐沙班20mg，1次/d。下列患者可選擇利伐沙班15m