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1、新型口服抗凝藥在房顫抗凝中的臨床應(yīng)用2014年05月21日09:05來源：medlive.cn窗體頂端在2014年第八屆北京五洲國際心血管病會議上，阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏教授結(jié)合指南和最新臨床研究詳細(xì)介紹了新型口服抗凝藥在房顫抗凝中的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。一、治療前準(zhǔn)備并制定隨訪方案1.起始治療前準(zhǔn)備2.制定隨訪方案，隨訪間期及隨訪項目臨床常規(guī)隨訪項目包括依從性、血栓栓塞征象、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件、血紅蛋白及肝腎功能。如果臨床情況有變化，可以隨機(jī)進(jìn)行隨訪。NOAC藥理特性的比較3.保證用藥的依從性NOACs在用藥后12-24小時抗凝作用將大大減低，因此患者的依從性對抗凝治療至關(guān)重要。
2、w一日一次比一日兩次依從性更好，但并不知道服藥次數(shù)與療效和安全性的關(guān)系；w患者及家屬教育；w制定嚴(yán)密隨訪計劃；w采取輔助措施，如短信提醒等。二、如何檢測NOACs的抗凝作用？wNOACs一般無須常規(guī)檢測凝血指標(biāo)，也不應(yīng)根據(jù)凝血化驗指標(biāo)進(jìn)行劑量或服藥間隔的調(diào)整。w在以下情況下需要凝血指標(biāo)化驗：（1）急診：出血事件、血栓事件、需要急診手術(shù)；（2）特殊臨床情況：肝腎功能不全、潛在藥物相互作用、懷疑藥物過量。wNOACs的達(dá)峰時間很短，解釋凝血指標(biāo)時必須要了解取血與服藥的間隔時間；峰值多在服藥后3小時左右，6小時后的結(jié)果可能會有很大差別。w應(yīng)根據(jù)不同腎功能對藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷。w服藥后
3、至少24小時以上采血才能準(zhǔn)確評估患者的真實凝血功能。wNOACs無需常規(guī)凝血指標(biāo)監(jiān)測的原因：（1）藥代動力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測：服用NOACs3小時后血藥濃度達(dá)到峰值，抗凝療效最佳；達(dá)比加群與aPTT呈線性關(guān)系；利伐沙班的血藥濃度呈劑量依賴性增加，呈劑量依賴性延長PT；100倍劑量范圍內(nèi)觀察到隨著劑量增加，阿哌沙班暴露量增加，抗Xa因子活性與阿哌沙班血藥濃度間顯示出近乎線性的關(guān)系；達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的生物利用度分別為3-7%、66%、50%和62%，利伐沙班與食物同服生物利用度＞80%。（2）治療窗寬：NOACs的治療窗較華法林更寬；NOACs中，Xa因子抑制劑治療窗
4、較IIa因子抑制劑更寬；（3）較少的食物藥物相互作用：NOACs的特點是無需常規(guī)檢測凝血功能，與藥物和食物的相互作用較少。w達(dá)比加群抗凝活性的監(jiān)測單劑口服給藥后，達(dá)比加群的Cmax和AUC與達(dá)比加群酯的劑量呈正比例升高，具有線性藥代動力學(xué)特征，具有較強(qiáng)的可重復(fù)性。且很少發(fā)生藥物、食物相互作用，陰性不需要常規(guī)監(jiān)測抗凝活性。在有重要器官的嚴(yán)重出血、懷疑服藥過量、需急診手術(shù)或操作等特殊情況下，為評估服用達(dá)比加群酯患者的看寧狀態(tài)，可檢測凝血指標(biāo)，幫助擬定下一步治療策略。DTT：校準(zhǔn)稀釋凝血酶原時間；ECT：蝰蛇毒凝血時間w利伐沙班的實驗室檢測通常情況下無需進(jìn)行凝血檢測。特殊情況下可采用，如疑
5、似過量、要求緊急手術(shù)、發(fā)生血栓栓塞事件或者出血事件、需要溶栓、或者懷疑不具有依從性時檢查：（1）凝血酶原時間（PT）：利伐沙班以劑量依賴性模式對采用NeoplastinPlus進(jìn)行的PT測定進(jìn)行影響，其與血漿利伐沙班濃度密切相關(guān)；（2）抗Xa因子活性：Xa因子活性的抑制程度與血漿利伐沙班濃度密切相關(guān)，該測定方法顯示較好的準(zhǔn)確性和精確性。如果發(fā)生藥物蓄積可測定谷值。三、如何進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換原則：藥物相互轉(zhuǎn)換保持抗凝作用的同時最大限度減少出血風(fēng)險。四、合并慢性腎臟?。–KD）患者的NOACs推薦房顫合并慢性腎臟病患者使用NOACs需考慮多重因素?：w評估CKD患者卒中和出血風(fēng)險wNOACs是
6、房顫合并輕中度CKD患者的合理選擇w至少1年監(jiān)測一次腎功能wNOACs不適用于透析治療的房顫患者w考慮NOACs對腎功能的影響，仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險和效益w幾個月內(nèi)腎功能惡化，應(yīng)考慮以下的監(jiān)測方案：（1）I-II期CKD（CrCl＞60ml/min）：1年；（2）III期CKD（30ml/min＜CrCl＜60ml/min）：6個月；（3）IV期CKD（CrCl≤30ml/min）：3個月五、擇期手術(shù)或消融六、過量及出血的處理七、達(dá)比加群在機(jī)械瓣患者的評價：達(dá)比加群vs華法林wRE-ALIGN研究結(jié)果——達(dá)比加群血藥濃度-達(dá)比加群的谷濃度參照水平來自RELY研究-不同的血栓形成機(jī)制、不同血管
7、床、不同的血流、主動脈瓣、二尖瓣的剪切力等可能需要不同的血藥濃度-即使相同的血藥濃度，還存在個體對藥物反應(yīng)的差別-術(shù)后前期（4-6周）的達(dá)比加群血濃度較低，入組人群年輕（平均56歲，RELY研究平均年齡71歲）吸收、排泄可能影響藥物濃度wRE-ALIGN研究結(jié)果——血栓形成機(jī)制不同-房顫左心耳血栓形成-慢血流/低剪切力/內(nèi)皮功能障礙-機(jī)械瓣膜術(shù)后——人工材料（瓣葉/縫合環(huán)）術(shù)后早期尚未內(nèi)皮化，引起接觸性凝血激活八、2014AHA/ACC/HRS指南對NOA
