動(dòng) 土 安 全 作 業(yè) 證

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1、動(dòng)土安全作業(yè)證編號(hào)申請(qǐng)單位申請(qǐng)人作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電壓填寫(xiě)人作業(yè)時(shí)間自年月日分至年月日分止動(dòng)土作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積，并附圖）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分危害辨識(shí)：動(dòng)土安全措施：（執(zhí)行背面）作業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分作業(yè)地段負(fù)責(zé)人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：年月日時(shí)分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門(mén)會(huì)簽意見(jiàn)：總圖負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：年月日時(shí)分完工后驗(yàn)收意見(jiàn)簽字：年月日時(shí)分序號(hào)安全措施打√1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需動(dòng)火時(shí)是否辦理了動(dòng)火證3地下電力電纜已經(jīng)確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)4地下通訊

2、電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)5地下供排水、消防管線(xiàn)、工藝管線(xiàn)已經(jīng)確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)6已按作業(yè)方案圖劃線(xiàn)和立樁7動(dòng)土地點(diǎn)有電線(xiàn)、管道等地下設(shè)施，應(yīng)向作業(yè)單位交代并派人監(jiān)護(hù)：作業(yè)時(shí)輕挖，禁止使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線(xiàn)、警告牌夜間警示燈已經(jīng)按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A梯子；B修坡道11道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門(mén)、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀13現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A：36V、24V、12V防水型燈B

3、：36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已配戴安全帽等防護(hù)器具15動(dòng)土范圍（包括深度、面積、并附簡(jiǎn)圖）無(wú)障礙物，已在總圖上做標(biāo)記