腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人腸通透性等影響的隨機(jī)、對(duì)照、多中心

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1、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人腸通透性等影響的隨機(jī)、對(duì)照、多中心臨床研究蔣朱明王秀榮顧倬云曹金鐸王宇陳弗來(lái)許媛目的：對(duì)比腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后病人腸通透性等的影響對(duì)象：食道和胃腸道疾病需手術(shù)患者近15年發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)可發(fā)生1.腸粘膜形態(tài)改變2.毒素及細(xì)菌移位3.膽道結(jié)石和肝臟功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含有谷氨酰胺可以減少上述并發(fā)癥瑞素是德國(guó)費(fèi)森尤斯-卡比公司生產(chǎn)的液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，國(guó)內(nèi)外研究顯示在提供營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)能有效減少上述并發(fā)癥。研究設(shè)計(jì)以20%長(zhǎng)鏈脂肪乳+氨基酸+微量元素+維生素+電解質(zhì)為對(duì)照，隨機(jī)、多中心臨床實(shí)驗(yàn)兩組為等氮、等熱卡營(yíng)養(yǎng)脂肪與糖的熱量比為36：64熱量與氮的比值為156：1按氮0.1

2、5克/千克/天熱量25克/千克/天給予研究組：瑞素滲透壓250mOsm/L用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻空腸管均勻輸入每日輸注18-20小時(shí)對(duì)照組：20%長(zhǎng)鏈脂肪乳+氨基酸+微量元素+維生素+電解質(zhì)用容量泵經(jīng)周?chē)o脈、中心靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日輸注18-20小時(shí)給藥方法療程：手術(shù)后第3天至第10天治療前行一般血常規(guī)和生化檢查治療后測(cè)定腸通透性、前白蛋白預(yù)后及營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)以評(píng)價(jià)療效及安全性療程和觀察指標(biāo)血漿氨基酸譜的抽血方法：取血時(shí)間寫(xiě)在計(jì)劃表上取血后標(biāo)本用冰浴保存六小時(shí)乳果糖/甘露醇留尿方法及分析：按協(xié)和醫(yī)院外科營(yíng)養(yǎng)與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行療程和觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)方法：用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)軟件StatView作方差分析及卡

3、方檢驗(yàn)P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義療程和觀察指標(biāo)結(jié)果手術(shù)前兩組之間的可比性(x±sn=60:60)項(xiàng)目對(duì)照組研究組P值平均年齡55.1?13.756.0?14.00.71年齡范圍18~8018~80性別：男/女37/2331/290.59體重：（kg）驗(yàn)證前62.3?9.963.5?9.8驗(yàn)證后59.7?9.360.8?9.30.35體重指數(shù)（kg/m2）驗(yàn)證前23.7?2.6722.8?3.08驗(yàn)證后22.8?7.920.0?3.00.86病種：食道癌21胃癌17190.99結(jié)腸癌2828其它1312安全性比較生命體征均無(wú)異常結(jié)果顯示術(shù)后第3-10天經(jīng)過(guò)不同途徑補(bǔ)充不同的營(yíng)養(yǎng)液兩組病人白細(xì)胞和

4、肝腎功能指標(biāo)的平均值之間無(wú)顯著性差異安全性指標(biāo):當(dāng)ALT＞60IU/L或TBIL＞20mg/dl時(shí)認(rèn)為肝功能有損害,再用計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)方法分析兩組病人應(yīng)用不同的營(yíng)養(yǎng)支持后肝腎功能有損害的病例數(shù)見(jiàn)下表：安全性比較營(yíng)養(yǎng)支持前后兩組病人白細(xì)胞和肝腎功能有損害的病例數(shù)的對(duì)比（Chi-squarewithcontinuitycorrection）治療前(AOD-1)治療后(POD+10)研究組P值對(duì)照組研究組P值對(duì)照組白細(xì)胞>11.0(x109/L)3例(5%)12例(3.3%)1例(1.7%)12例(3.3%)ALT>60(IU/L)002例(3,3%)0.445例(8.3%)總膽紅素>1.2(mg/dl

5、)0000.482例(3.3%)尿素氮>25(mg/dl)011例(1.7%)00.243l例(5%)肌酐>1.5(mg/dl)0000安全性比較項(xiàng)目對(duì)照組有較多肝損害并發(fā)癥血漿谷氨酰胺腸粘膜通透性血清前白蛋白替代有效性終點(diǎn)指標(biāo)血漿谷氨酰胺術(shù)后均有下降，瑞素組差值遠(yuǎn)低于對(duì)照組，P＜0.05精氨酸術(shù)前術(shù)后的差值瑞素組基本維持，對(duì)照組有下降，兩組之間有明顯差別P＜0.05氨基酸分析結(jié)果(x±s,mmol/L,n=30:30)項(xiàng)目谷氨酰胺(GLN)精氨酸(ARG)研究組對(duì)照組研究組對(duì)照組治療前(-1)576.1±73.6537.0±99.490.1±27.194.9±25.9治療后(+10)538

6、.4±78.6423.4±69.092.9±18.80.35±19.4差值(后-前)-37.7±82.2-113.6±105.62.8±23.8-11.4±29.4P值0.0030.04前白蛋白結(jié)果(x±s,n=30:30)前白蛋白水平術(shù)前兩組相似，術(shù)后十天時(shí)瑞素組稍增加，差別不明顯。項(xiàng)目前白蛋白研究組對(duì)照組治療前(-1)22.7±7.122.5±4.0治療后(+10)25.0±6.42.8±6.4差值(后-前)2.8±6.60.3±6.6P值0.14測(cè)定腸粘膜屏障損害方法的原理(1)正常時(shí)甘露醇(M)和乳果糖(L)很少通過(guò)粘膜屏障測(cè)定腸粘膜屏障損害方法的原理(2)疾病時(shí)腸粘膜屏障損害,乳果

7、糖(L)透過(guò)屏障明顯增加腸粘膜通透性：乳果糖/甘露醇比值(x±s,n=30:30)瑞素組乳果糖/甘露醇比值上升明顯低于對(duì)照組P＜0.01有顯著性差異項(xiàng)目乳果糖/甘露醇研究組對(duì)照組治療前(AOD-1)0.037±0.0210.055±0.021治療后(POD+10)0.055±0.0190.098±0.017差值(后-前)0.018±0.0140.043±0.022P值0.0001總住院費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)的觀察(x±