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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠的診治方法探討【摘要】剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(CSP)是少見的妊娠類型,發(fā)病率低,臨床上易導致誤診、誤治,早期合理的診治對患者至關(guān)重要。本文對CSP的發(fā)病機制、早期診斷及治療做回顧性分析,探討CSP的早期診治方法?!娟P(guān)鍵詞】妊娠,異位;早期診斷;治療方法剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是指胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上,是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加,CSP的發(fā)生率呈上升趨勢,CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性,常導致誤
2、診、誤治,清宮時發(fā)生大出血,危及患者的生命或喪失生育功能,為方便患者得以早期合適的診治,下面就CSP的診治做一闡述。1發(fā)病機制CSP的發(fā)病率為0.45‰,Yial等[1]分析認為,剖宮產(chǎn)切口部位妊娠有兩種不同的妊娠結(jié)局:一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展,結(jié)局是繼續(xù)妊娠,個別形成低置或前置胎盤,有可能生長至活產(chǎn),但胎盤植入的機會大大增加;另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植,形成早期妊娠絨毛植入,在妊娠早期就可有出血發(fā)生。62診斷標準隨著超聲學的發(fā)展,CSP的早期診斷成為可能,1991年Godin等[2]
3、首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的超聲影像提出標準:(1)子宮內(nèi)無妊娠囊;(2)宮頸無妊娠囊;(3)妊娠囊生長在子宮前壁;(4)妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。以下兩點有助于綜合判斷:(1)剖宮產(chǎn)史;(2)停經(jīng)后陰道出血或腹痛。3治療由于子宮切口部位妊娠發(fā)病率低,至今對該病的處理尚缺乏統(tǒng)一的標準[3,4],治療方式有手術(shù)治療和保守治療,且保守治療愈來愈受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注及重視。3.1手術(shù)治療(1)全子宮切除術(shù):可以有效控制出血,搶救生命。子宮切除并非總是安全,且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié),對
4、保證器官完整性、保護女性生理和心理有積極作用。因此,此手術(shù)主要用于無生育要求,年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。(2)直視下清宮+子宮修補術(shù):該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β6-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況,在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢。方法:開腹或腹腔鏡下直視先行清宮術(shù),清宮后可在直視下結(jié)扎子宮表面怒張的血管,連續(xù)縫合子宮下段薄弱處以加強離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶,疊層連續(xù)縫合子宮肌層。這種手術(shù)方式可保全子宮,避
5、免子宮切除,手術(shù)范圍小,損傷小,風險相應較小。3.2保守治療保守治療的目的是殺死胚胎,使周圍絨毛組織壞死,減少清宮時出血,保留子宮,保存生育能力。目前保守治療主要有以下幾種方式。3.2.1藥物治療后宮腔鏡下清宮目前選用的藥物主要有:甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。適用于生命體征平穩(wěn)、無活動性出血或出血不多的CSP患者。甲氨蝶呤:甲氨蝶呤屬于細胞周期特異性藥,對二氫葉酸還原具有高度的親和力,與其結(jié)合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸,后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成過程中起一碳基團的轉(zhuǎn)移作用,使脫氧尿苷酸不能形成脫
6、氧胸苷酸,使DHA生物合成受阻,而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白質(zhì)的合成也因此受阻,從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長與繁殖,破壞絨毛,使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多,還沒有形成共識。主要有以下幾種方案:(1)全身用藥:1mg/kg單次藥,206mg/d連續(xù)5~7或序貫法(第1天,第3天,第5天,第7天給予甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射,第2天,第4天,第6天,第8天各給予四氫葉酸0.1mg/kg);(2)局部給藥:宮頸注射甲氨蝶呤,50mg/次,分別于宮頸3、6、9、12點或6、12點注射,每7
7、天注射一次。米非司酮:米非司酮是孕激素拮抗劑,與孕激素受體結(jié)合,阻斷孕酮的生理活性,使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死;抑制絨毛增殖,誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生,抑制絨毛增長,增加絨毛和蛻膜的纖溶活性,促進細胞外基質(zhì)的水解。使用方式:50mg,每12h1次,共3次,然后25mg,每12h1次或每天1次,連用7天。氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也為抗代謝類抗腫瘤藥,阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆奏っ撗鹾塑账?,干擾DNA合成及細胞復制,滋養(yǎng)細胞對其特別敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶,單次劑
8、量250~300mg,每周2次,500~600mg為1個療程。以上藥物治療期間,觀察患者陰道出血情況,有無腹痛,監(jiān)測血象變化及藥物化療不良反應。7天復查血β-HCG值,決定是否重復藥物治療,待血β-HCG值下降到一定水平后(約1000u/L以內(nèi))在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮,徹底清除殘余妊娠組織,還可對創(chuàng)面進行電凝止血,保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。3.2.2子宮動脈栓塞術(shù)6子宮動脈栓塞術(shù),栓塞術(shù)治療見效快,特別對于出血較多的