急腹癥的診斷與鑒別診斷

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1、急腹癥的診斷與鑒別診斷急性腹痛具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點。是臨床常見急癥，引起急性腹痛的原因可略微分為①由于腹內臟器病變所致；②由于腹外臟器或全身病變所致。腹內臟器病變又可分器質性與功能性，前者包括炎癥、穿孔、破裂、梗阻、`套疊、扭轉、絞窄等?？捎筛贡凇⒏鼓?、腹腔內器官功能失常或器質性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。
在作出急腹癥的診斷前，首先要排除腹腔以外的疾病，因為一些內科疾病和胸腔疾病都會引起腹痛，如下葉肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞

2、、神經(jīng)根炎、糖尿病酮癥酸中毒、血紫質病、鉛中毒和一些過敏性疾病等，這些病人會感到腹痛，但都是在原來內科疾病發(fā)作基礎上出現(xiàn)的，而且這一腹痛僅是次要表現(xiàn)，或是在原疾病很多癥狀中一個新出現(xiàn)的表現(xiàn)。
　第二，可把腹痛的性質分為兩大類，即吵鬧型和安靜型。
所謂吵鬧型是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。常見于：
（1）腸絞痛：腸梗阻引起，伴有嘔吐、腹脹和排便、排氣停止，如疼痛轉為持續(xù)性，腹部并有壓痛，說明腸壁有血循環(huán)障礙，更要及時轉院求診；
?。?）膽絞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由膽囊炎、膽石癥或膽道

3、蛔蟲癥引起，若伴有高熱和黃疸，必須及時到醫(yī)院急診；
?。?）腎絞痛：由腎結石或輸尿管結石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痙藥。
　所謂安靜型是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因為這種動作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤、呼痛。常見于：
（1）內臟炎癥：疼痛均固定在某一部位，如膽囊炎在右上腹，闌尾炎在右下腹；
（2）內臟穿孔：如胃腸穿孔，穿孔時有劇烈疼痛，甚至有虛脫現(xiàn)象，胃腸液刺激腹膜，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，即按壓腹壁引起的壓痛，迅速松手又引起疼痛的反跳痛，腹肌板樣強硬。

4、（3）內出血：肝脾破裂、宮外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激癥，病人面色蒼白，出冷汗、脈細弱，有失血引起的休克癥狀。
　第三，有些腹痛是由于內臟器官缺血引起，如脾扭轉、脾梗塞、腸扭轉和卵巢囊腫扭轉等，組織缺血、缺氧引起的疼痛程度不亞于上述三種絞痛，劇烈而持續(xù)，腹膜刺激癥時明顯時不明顯。
腹痛的發(fā)生和傳導機理
腹痛的發(fā)病機理有以下幾點：①腹腔內空腔臟器的平滑肌強烈收縮或腔內壓力增高或腔壁膨脹或伸張；②實體臟器迅速腫大導致包膜受牽張或周圍組織的炎癥；③化學性或其他刺激性激惹腹膜壁層；④臟器血管痙攣或阻塞，使局

5、部組織缺血而影響內臟感受器；⑤腹腔外其他內臟器官的病變所發(fā)生的牽涉痛；⑥全身感染、內分泌與代謝紊亂、過敏、血液病等，也常引起不同部位及程度的腹痛；⑦腹壁軟組織病變發(fā)生疼痛。
一、內臟性腹痛
由臟層腹膜所包裹的腹部內臟部分被沖動后發(fā)生的疼痛稱為內臟性疼痛。空腔器官的膨脹或張力增加等為腹腔內臟疼痛的有效沖動，經(jīng)交感神經(jīng)通過內臟神經(jīng)，輸入脊髓而至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
特點：
1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的，但發(fā)作時間較緩慢。
2、常伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀：如惡心、嘔吐、出汗、徐脈等。

6、3、可通過內臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。
臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。
二、軀體性腹痛
分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經(jīng)的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。
1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現(xiàn)，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發(fā)生急驟、消失也快，約經(jīng)一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續(xù)時間長，帶有彌

7、散性，且常伴有呼吸循環(huán)功能變化及情緒反應。
2、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發(fā)生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區(qū)域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。
臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。
三、牽涉痛
介入內臟神經(jīng)在脊髓后根處(腱)，同時又經(jīng)脊髓同位感覺神經(jīng)纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。
一般在強烈內臟痛的情況下才發(fā)生，除具備內臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺

8、激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。
臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。相應部位皮膚和肌肉出現(xiàn)感覺過