急腹癥的診斷與鑒別診斷

《急腹癥的診斷與鑒別診斷》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷?一、腹痛的機(jī)制（一）解剖概念腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，痛覺(jué)纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來(lái)的感覺(jué)神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺(jué)神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。簡(jiǎn)言之，內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺(jué)神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過(guò)渡到脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺(jué)區(qū)。在這一感覺(jué)通路上，由腹部臟器傳來(lái)的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛

2、經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺(jué)區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過(guò)同一感覺(jué)通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn)，對(duì)于腹痛的鑒別診斷有重要意義。由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊節(jié)自胸。到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來(lái)記住腹部相應(yīng)臟器痛覺(jué)傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1）。??????????????????表32-1體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布????????????????????體表標(biāo)志???????????????脊節(jié)???????????????????

3、?劍突???????????????????胸6????????????????????臍??????????????????????胸10????????????????????腹股溝????????????????腰1??（二）腹痛的類型從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型。????????1．單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺(jué)。????????疼痛的特點(diǎn)：①深部的鈍痛或灼痛；????????????????????②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；?????????????????

4、???③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺(jué)過(guò)敏；????????????????????④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。??????2．牽涉痛交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的。???????其疼痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；???????????????????????②位置明確，在一側(cè)；???????????????

5、????????③局部可有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。此種疼痛在臨床上的?意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。??????3．腹膜皮膚反射痛只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無(wú)內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。??????疼痛的特點(diǎn)為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；????????????????????②程度劇烈而持續(xù)；????????????????????③伴有局部腹肌強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。???在臨床工作中，我們所接觸的

6、腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺(jué)感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。?二、腹痛的病因????（一）腹部病變???????????1．腹膜刺激或炎癥包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的

7、外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。???????????2．空腔臟器的梗阻包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。???????????3．供血失常①栓塞與血栓形成；????????????????????????②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。???????????4．支持組織的緊張與牽拉如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。???????????5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。?????（二）腹外鄰近器官的病變???????????1．胸腔病變例如肺炎常有上腹部的

8、牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并