神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛臨床診療規(guī)范

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1、第四章其它疼痛性疾病診療規(guī)范第一節(jié)幻肢痛【診斷要點(diǎn)】１．截肢后感到已截除肢體依然存在并有劇烈的疼痛。２．體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體殘端有明顯壓痛，疤痕硬結(jié)，近側(cè)的神經(jīng)干壓痛，殘端的局部皮膚極為敏感，輕微觸壓扳機(jī)點(diǎn)即可引起放射性幻肢痛。３．應(yīng)注意與截肢后殘端痛相鑒別?；弥吹奶弁床课怀Ｎ挥诮刂臍埗嘶蚍菤埗恕６鴼埗送磧H位于截肢的殘端。４．難以與截肢后殘端痛相鑒別時(shí)，可行診斷性神經(jīng)阻滯，局部壓痛點(diǎn)注射或局部神經(jīng)阻滯?？墒箽埗送淳徑?，卻不能使幻肢痛緩解?！局委煼桨讣霸瓌t】１．由于對(duì)幻肢痛的病原學(xué)和病理生理學(xué)機(jī)制還不

2、能肯定，幻肢痛的治療目前仍是一個(gè)難題。手術(shù)治療有時(shí)可能導(dǎo)致疼痛加劇，應(yīng)以非手術(shù)治療為主。２．一般治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸、超聲波和微波在某些殘端痛和幻肢痛患者有一定的的治療效果。理療、按摩和被動(dòng)活動(dòng)可以改善殘端的營(yíng)養(yǎng)變化和局部血液循環(huán)，從而起到一定的治療作用。３．傷口愈合后，給殘端以種種不同的刺激，鼓勵(lì)患者早日下地活動(dòng)，使患肢多接觸陽(yáng)光、空氣、冷熱水，并對(duì)殘端進(jìn)行按摩和拍打，促進(jìn)殘肢的功能恢復(fù)。４．精神心理治療：對(duì)某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意義。要解除截肢造成的精神負(fù)擔(dān)，樹(shù)立生活的信心

3、。早期給予適當(dāng)?shù)目菇箲]或抗抑郁藥物。５．藥物治療：目前無(wú)任何特效藥物。嗎啡、哌替啶等藥物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成癮，反而增加患者的痛苦，應(yīng)避免應(yīng)用。長(zhǎng)期持續(xù)的幻肢痛常對(duì)任何藥物治療產(chǎn)生耐受性。（１）卡馬西平在某些患者有顯著療效，常用劑量為0.1，日3次，口服。（２）抗抑郁藥物多慮平在有些患者有效，特別是脊柱骨折合并截肢患者。常用劑量為25mg，日2－3次，口服。（３）皮下連續(xù)輸注氯胺酮：靜脈注射氯胺酮0.3mg.Kg－1，幻足出現(xiàn)溫暖感，疼痛立解緩解，無(wú)任何中樞神經(jīng)副作用，然后用26號(hào)導(dǎo)

4、管置前腹壁皮下，與微量泵相連，皮下點(diǎn)滴氯胺酮0.2mg.kg－1.h－1，教會(huì)患者操作，回家治療，療效較好。（４）口服氯胺酮：靜脈用氯胺酮0.4mg.kg－1后，疼痛緩解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼痛緩解，一般可維持6h。以后患者按此劑量每日口服4次。６．神經(jīng)阻滯治療（１）神經(jīng)干周圍阻滯：對(duì)發(fā)病早期且幻肢痛較輕者，可在相應(yīng)的神經(jīng)干周圍局部阻滯，注射0.5％利多卡因l0ml加入適量糖皮質(zhì)激素激素。（２）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：對(duì)上肢幻肢痛效果較好。每次可注射0.5％一1.0％利多卡因

5、8－l0ml。（３）腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)阻滯：一般對(duì)下肢幻肢痛可行T2、T3交感神經(jīng)節(jié)局麻藥阻滯，必要時(shí)可用酒精損毀腰椎旁交感神經(jīng)節(jié)，先注射2％利多卡因5ml，然后注射無(wú)水酒精1—3m1。７．殘端探查術(shù)：目的是去除來(lái)自殘端的各種刺激因素?？勺们槭┬袣埗颂讲樾g(shù)，切除殘端瘢痕組織、神經(jīng)瘤和松解神經(jīng)血管束?？刹捎梦⒖诪V膜或醫(yī)用生物膜將神經(jīng)斷端囊狀包裹、神經(jīng)束結(jié)扎術(shù)、神經(jīng)斷端吻合術(shù)、肌肉包埋術(shù)等。第二節(jié)　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛【診斷要點(diǎn)】1、急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月或既往有急性帶狀皰疹病史；2、

6、明顯的按神經(jīng)分布支配域區(qū)內(nèi)感覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)異常，局部可見(jiàn)色素改變；3、疼痛性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣疼痛；4、患區(qū)內(nèi)明顯的神經(jīng)損傷后遺癥狀：如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感；5、患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心，有自殺傾向；6、根據(jù)疼痛性質(zhì)和臨床表現(xiàn)可進(jìn)行臨床亞型診斷:（１）激惹觸痛型:臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛；（２）痹痛型:臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退和痛覺(jué)敏感為特征，伴有觸痛；（３）中樞整合痛型:臨床上可兼有以上

7、兩型的部分或主要的表現(xiàn)，由于中樞繼發(fā)性敏感化異常改變?yōu)橹饕卣鳌！局委煼桨讣霸瓌t】首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)PHN的臨床治療及結(jié)果是非常復(fù)雜和多變的，目前為止沒(méi)有任何一種方法能夠滿意的緩解疼痛，只有采用合理的綜合治療方法才能夠在臨床上有效的緩解患者的劇烈疼痛、改善患者的生存質(zhì)量。1、藥物治療原則（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥:麻醉性鎮(zhèn)痛藥（弱阿片類）可以用于PHN患者的治療如：奇曼丁0.05-0.2/次，2次/日口服，臨床上對(duì)部分患者有效。（2）抗抑郁藥:阿米替林(25-100mg/日)、多慮平(25-150mg/日)、賽樂(lè)

8、特(25-75mg/日)等,可作為常規(guī)使用,使用過(guò)程中應(yīng)注意從小劑量開(kāi)始并逐步增加劑量,防止發(fā)生顯著的副作用，另外去甲替林、馬普替林和Gabapentin（300-1500mg/日）也可以使用。（3）抗驚厥藥:卡馬西平(200-300mg/日)和苯妥英鈉(200-300mg/日),使用過(guò)程中應(yīng)注意肝腎功能，特別是老年患者和長(zhǎng)期服藥的患者應(yīng)該倍加小心。（4）NSAIDs:早期可配合其他藥物共同使用，應(yīng)特別注意胃腸道系統(tǒng)的副作用,尤其老年人應(yīng)予以特別注意消化道出血的危險(xiǎn),在一些臨床病例