肝性腦病患者治療、護(hù)理

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1、肝性腦病招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科邢莉目錄概念病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后預(yù)防概念肝性腦病(hepaticencephalopathy，HE)過去稱肝性昏迷(hepaticcoma)，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門體分流性腦病(porto－systemmencephalopathy，PSE）強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。概

2、念亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE）指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和(或)電生理檢測才可能作出診斷的肝性腦病。肝性腦病的分類內(nèi)、外源性肝性腦病臨床、亞臨床肝性腦病病因大部分肝性腦病是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起，也可由改善門靜脈高壓的門體分流手術(shù)引起，如果連亞臨床肝性腦病也計(jì)算在內(nèi)，則肝硬化發(fā)生肝性腦病者可達(dá)70％。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。更少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，

3、嚴(yán)重膽道感染等。病因肝性腦病特別是門體分流性腦病常有明顯的誘因，常見的有上消化道出血，大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今未完全明了。一般認(rèn)為產(chǎn)生肝性腦病的發(fā)理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間有手術(shù)造成的或自然形成的側(cè)支之分流。主要是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側(cè)支循環(huán)，但由其肝功能較好，很少發(fā)生肝性腦病。發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)

4、說二、?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)復(fù)合體學(xué)說三、胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用四、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說五、氨基酸代謝不平衡學(xué)說六、色氨酸七、錳的毒性一、氨中毒學(xué)說(一)氨的形成和代謝（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因(三)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用(一)氨的形成和代謝血氨主要來自腸道、腎和骨骼肌生成的氨，但胃腸道是氨進(jìn)人身體的主要門戶。正常人胃腸道每日可產(chǎn)氨4g，大部分是由尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產(chǎn)生，小部分是食物中的蛋白質(zhì)被腸菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。氨在腸道的吸收主要是以非離子型氨(NH３)彌散進(jìn)入

5、腸粘膜，其吸收率比離子型氨(NH4）高得多。(一)氨的形成和代謝游離的NH3有毒性，且能透過血腦屏障；NH４呈鹽類形式存在，相對無毒．不能透過血腦屏障NH3與MＨ４的互相轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH>6時(shí)，ＮＨ３大量彌散人血；pH<6時(shí)，則NH３從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。腎產(chǎn)氨是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨，亦受腎小管液pH的影響。此外，骨骼肌和心肌在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能產(chǎn)氨。機(jī)體清除血氨的主要途徑為①尿素合成，絕大部分來自腸道的氨在肝中經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉(zhuǎn)為尿素；②腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)的供能

6、條件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺(?—酮戊二酸+NH3--谷氨酸，谷氨酸+NH3--谷氨酰胺）；③腎是排泄氨的主要場所，除排出大量尿素外，在排酸的同時(shí)，也以NH4+的形式排除大量的氨；④血氨過高時(shí)可從肺部呼出少量。（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成過多和(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。（二）肝性腦病時(shí)血氨增高

7、的原因1，攝入過多的含氮食物(高蛋白飲食)或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時(shí)腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。2，低鉀性堿中毒進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因3，低血容量與缺氧見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。4，便秘使含氨、胺類和其他有

8、毒衍生物與結(jié)腸粘膜接觸的時(shí)間延長，有利于毒物吸收。（二）肝性腦病時(shí)血氨增高的原因5，感染增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。此外，肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍，使腸道產(chǎn)氨增多。6，低血糖葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增加。7，其他鎮(zhèn)靜、催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。(三)氨對中樞神