高危病人的麻醉前準(zhǔn)備課件

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1、高危擇期手術(shù)病人的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科張志龍手術(shù)相關(guān)專業(yè)的發(fā)展臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn)？醫(yī)療設(shè)施的進(jìn)步+手術(shù)技能的提高→既往"不能手術(shù)→手術(shù)"！老年病人手術(shù)和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤顯微鏡腔鏡麻醉專業(yè)的發(fā)展麻醉設(shè)備進(jìn)步+實(shí)施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！臨床麻醉從手術(shù)室病人→門診麻醉和監(jiān)護(hù)麻醉(缺乏人員和技術(shù))心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術(shù)門診介入治療室內(nèi)科誤區(qū)與困境指望病人及家屬知曉風(fēng)險(xiǎn)“有風(fēng)險(xiǎn)但生命不保卻沒有想到！”指望手術(shù)醫(yī)師知曉風(fēng)險(xiǎn)“我手術(shù)能做,風(fēng)險(xiǎn)讓麻醉醫(yī)師告訴！”指望相

2、關(guān)專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生：心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術(shù)！手術(shù)恢復(fù)后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術(shù)！呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實(shí)施全身麻醉！只要避免術(shù)中缺氧！困境:忽視或沒有認(rèn)識(shí)到麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)”困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定”與麻醉手術(shù)過程中的“非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定且手術(shù)常規(guī)進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦梗死、暈厥）疾病心血管系統(tǒng)疾病極高危猝死病人呼吸系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容鑒定：◇手術(shù)有適應(yīng)癥,操作無異常！麻醉方法正確！◇問題:術(shù)前準(zhǔn)備不充分;麻醉誘導(dǎo)血壓波動(dòng)可能與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)---必須重視已存腦梗死圍術(shù)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)!如何

3、評(píng)估和準(zhǔn)備?腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素與準(zhǔn)備●腦梗死復(fù)發(fā)多與圍術(shù)期病理因素或基礎(chǔ)疾病有關(guān)！○長期臥床：盡量下床活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)肢體！○發(fā)生腦梗死一個(gè)月內(nèi)接受麻醉和手術(shù)：推遲擇期手術(shù)！○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復(fù)發(fā)率顯著增高⊙高血壓患者下列情況是造成圍術(shù)期腦梗死的危險(xiǎn)因素：◎病程大于20年(血管病理改變！)◎舒張壓長期高于100mmHg◎沒有治療者或治療但血壓波動(dòng)較大者◎圍術(shù)期如果出現(xiàn)較長時(shí)間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公

4、認(rèn)的腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥☆大宗病例研究表明:合理調(diào)控高血壓患者血壓,其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性下降30%☆歐洲的一項(xiàng)多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術(shù)期腦梗死發(fā)生率☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險(xiǎn)因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!○糖尿?。菏菄g(shù)期腦梗死的的第三個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機(jī)率！⊙圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)：8~10m

5、mo/L☆循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：圍術(shù)期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個(gè)環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內(nèi)凝血及血栓形成☆研究表明:老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術(shù)期腦梗死↑→控制感染！○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術(shù)期腦梗死的第一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素②多導(dǎo)致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成★偱證研究表明:①成為圍術(shù)期腦梗死的第二個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素②比酗酒的危害更大,使缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍戒煙與禁酒:建議至少2W以上！該類擇期手術(shù)的麻醉時(shí)機(jī)●病程

6、1M內(nèi)腦梗死患者麻醉和手術(shù)→“加重病情”○研究表明：腦梗死患者腦動(dòng)脈自我調(diào)節(jié)能力需3~4W恢復(fù)“正常”.○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術(shù)期病理生理因素影響越大！高危腦梗死擇期手術(shù)●男性,68歲,因膽囊結(jié)石、膽囊炎反復(fù)發(fā)作擬行手術(shù)治療.○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神清、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！○神內(nèi)會(huì)診:可以耐受麻醉和手術(shù)！建議術(shù)后頸部超聲和腦MR！○手術(shù)醫(yī)生和病人家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)→第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術(shù)手術(shù)!○但術(shù)畢病人2h意識(shí)未恢復(fù)→蘇

7、醒延遲？→MRI+全院會(huì)診：腦梗死！●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導(dǎo)致病人昏迷！⊙醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄）專家意見：◇手術(shù)的適應(yīng)證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當(dāng)！◇主要問題①麻醉評(píng)估和準(zhǔn)備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)②未告知麻醉和手術(shù)引起腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)！●麻醉管理相關(guān)因素○非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動(dòng)、靜脈監(jiān)測)○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙