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《商河縣人民醫(yī)院護(hù)理評估工具 2》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、商河縣人民醫(yī)院護(hù)理評估工具一、疼痛評估（注：昏迷、麻醉未清醒、≤3歲患兒和認(rèn)知障礙者不予評估）1、主訴疼痛程度分級法（VRS法）根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為無痛、輕度、中度、重度。0級：無疼痛。I級（輕度）：有疼痛但能夠忍受，正常生活，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。2、數(shù)字分級法(NRS)：數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無
2、痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛012345678910使患者睡眠受到影響---中度疼痛疼痛使患者無法睡眠---重度疼痛3、面部表情疼痛分計量表疼疼痛theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regula
3、tedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic二、格拉斯哥昏迷評分項目狀態(tài)分?jǐn)?shù)備注睜眼反應(yīng)自動睜眼4GCS量表總分范圍為3~15分，最高15分，最低3分，分值越低表明意識障礙程度越嚴(yán)重，15分為正常，12~14分輕度意識障礙，9~11分中度意識障礙；3~8分為重度意識障礙；8分以下為昏迷。評分時應(yīng)注意有無存在以下因素：鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、肢體癱瘓、聽力障礙等
4、?；颊咭驓夤懿骞芑驓夤芮虚_不能說話時，語言反應(yīng)按能否配合指令動作評分，能完全配合指令動作者5分，完全不能配合動作者1分，處于二者中間狀態(tài)者3分。選擇評判時以最好反應(yīng)計分，如運(yùn)動評分左、右側(cè)可能不同，用較高分?jǐn)?shù)側(cè)進(jìn)行評分。呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1語言反應(yīng)回答正確5回答錯誤4語無倫次3只能發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動反應(yīng)按吩咐動作6刺痛定位5躲避刺痛4刺疼肢體屈曲3刺痛肢體伸展2不能活動1三、肌力分級分級狀態(tài)0癱瘓,無肌肉收縮。1肌肉有主動收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)主動活動。2肢體能在床上平行移動，但不能對抗地心引力。3能抬離床面，但不能對抗阻
5、力。4能對抗較大阻力，但比正常弱。5正常肌力。四、各類導(dǎo)管風(fēng)險評估表導(dǎo)管類意識其他I類導(dǎo)管3分□胸腔引流管□T管□氣管插管□動靜脈插管□腦室引流管II類導(dǎo)管2分□負(fù)壓引流管□PICC□CVC□三腔管□造瘺管□腹腔引流管III類導(dǎo)管1分□導(dǎo)尿管□傷口引流管□胃管□氧氣管其他：□□按導(dǎo)管類評分□煩躁4分□意識不清3分□幼兒2分□不配合2分theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitwork
6、sacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic評分＜3分為低度風(fēng)險，3-7分為中度風(fēng)險，＞7分為高度風(fēng)險。根據(jù)評分采取有效護(hù)理措施：□妥善固定□使用約束帶□警示標(biāo)示□患者及家屬安全教育□嚴(yán)格交接班□其他五、壓
7、瘡評估（一）申報難免壓瘡基本條件評估（基本條件：因病情需要嚴(yán)格限制翻身）1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人：□腦卒中□腦部外傷□脊髓損傷□其他2、骨盆骨折：□有□無3、生命體征不穩(wěn)定：□是□否4、心力衰竭：□是□否5、呼吸衰竭：□是□否6、其他：（二）申報難免壓瘡必備條件評估（Braden評分法）感覺潮濕活動方式活動能力營養(yǎng)摩擦力和剪切力1完全喪失2嚴(yán)重喪失3輕度喪失4沒有改變1一直潮濕2十分潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕1臥床2輪椅3偶爾行走4沒有改變1完全不能移動2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2不足3適當(dāng)4良好1已存在問題2有潛在問題
8、3無明顯問題判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分23分，低危15~16分，中危13~14分，高危10~12分，評分在9分以下提示極度危險。壓瘡評分≤12分者，并具備申報難免壓瘡基本條件的可申報難免壓瘡。六、跌倒/墜床評估分值內(nèi)容分值內(nèi)容分值內(nèi)容1年齡≥65歲1活動障礙、
